Dor é o motivo mais comum para os pacientes procurarem assistência médica, e a síndrome dolorosa miofascial é a causa imediata ou ...

O manejo das síndromes dolorosas miofasciais


Dor é o motivo mais comum para os pacientes procurarem assistência médica, e a síndrome dolorosa miofascial é a causa imediata ou o componente mais freqüente da dor músculo-esquelética1. O manejo dos pacientes com síndromes dolorosas miofasciais é um dos problemas mais importantes encontrados na prática clínica.

O quadro de dor referida em uma região do corpo relacionada à presença de pontos-gatilho ativos, comum nos serviços de emergência, tende a se tornar crônico. Afeta pacientes que se apresentam com queixas como cefaléia, torcicolo e lombalgia (Figuras 1, 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

A síndrome dolorosa miofascial é de natureza funcional2 - não se demonstram alterações estruturais nem processos inflamatórios significativos. Exames laboratoriais como hemograma, velocidade de hemossedimentação, anticorpos antinucleares podem estar normais, assim como os estudos por imagem não apresentarem alteração3.

O componente fisiopatológico pode ter origem em contratura muscular, restrição dos movimentos, distúrbios articulares, stress biomecânico como as lesões relacionadas a atividades, ou em processos inflamatórios. O diagnóstico é feito com base em dados da história clínica e do exame físico, e inclui a identificação do músculo ou músculos afetados4.

Muitas vezes as síndromes dolorosas miofasciais são mal diagnosticadas, mas uma vez reconhecidas, são de manejo relativamente simples5.

Comentário

A indicação da acupuntura para o tratamento de diversas condições dolorosas está bem estabelecida. Evidências provenientes da pesquisa clínica demonstram eficácia e vantagens significativas do uso do método, comparado com placebo e outros métodos6-10.

Os objetivos do tratamento das condições dolorosas em geral incluem: alívio da dor; melhora funcional; prevenção ou minimização das possíveis seqüelas da condição, incluindo a cronicidade; redução da necessidade de medicamentos. O objetivo imediato do tratamento das síndromes dolorosas músculo-esqueléticas por acupuntura é a normalização da atividade dos focos de anomalia (sensorial, motora e autonômica) da rede neural que são os pontos-gatilho miofasciais.

Os procedimentos incluem punção com agulhas de acupuntura, infiltração intradérmica, subcutânea ou mais profunda de anestésico local, e eletroestimulação aplicada em pontos-gatilho. Por meio dessa intervenção neuromoduladora, a acupuntura promove, além de analgesia, uma normalização funcional, que ajuda a evitar a recorrência da atividade neural anormal.

 

Referências

1. Fischer AF. New developments in diagnosis of myofascial pain and fibromyalgia. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997; 8(1):455.

2. Gan TJ, Woolf C, Brennan TJ, Kehlet H, Mekhail NA. Unraveling the mechanisms and clinical consequences of pain: recent discoveries and the implications for pain management: a case-based interactive expert forum. The Postgraduate Institute for Medicine; 2003.

3. Steven B, Graff-Radford DDS. Regional myofascial pain syndrome and headache: principles of diagnosis and management. Curr Pain Headache Rep 2002; 5:376_81.

4. Harden RN, Bruehl SP, Gass S, Niemiec C, Barbick B. Signs and symptoms of the myofascial pain syndrome: a national survey of pain management providers. Clin J Pain 2000; 16(1):64-72.

5. Sola AE, Bonica JJ. Myofascial pain syndromes loeser: bonica's management of pain. 3rd ed. Edinburg: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

6. Gunn CC, Milbrandt WE, Little AS, Mason KE. Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. Spine 1980; 5(3):279-91.

7. Kleinhenz J. Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain 1999, 83(2): 235-41.

8. Smith JC. Acupuncture for chronic osteoarthritis pain, headache, and low back pain. ICSI, Minneapolis (MN): ICSI; 1997.

9. Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. Acupuncture versus metoprolol in migraine prophylaxis: a randomized trial of trigger point inactivation. J Intern Med 1994; 235(5):451-6.

10. Irnich D, Behrens N, Molzen H, Konig A, Gleditsch J, Krauss M, et al. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and "sham" laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001; 322(7302):1574-8.


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A dor vai chegando aos poucos. Primeiramente, a sensação de incômodo acontece pela manhã ou após muito tempo em que as junta...

Jovens também sofrem com artrose

A dor vai chegando aos poucos. Primeiramente, a sensação de incômodo acontece pela manhã ou após muito tempo em que as juntas ficam na mesma posição ou paradas. A artrose, que consiste no desgaste das articulações, normalmente começa assim. Um dos primeiros sintomas é dor no joelho ao subir e descer escadas ou ao agachar. Com o tempo, as dores tornam-se mais agudas e frequentes, podendo acometer também o quadril e a coluna.

Antes, a doença era característica da terceira idade. No entanto, devido aos hábitos modernos, hoje não é raro encontrar um jovem que sofra com o problema, especialmente os obesos. O ortopedista Rodrigo Egger, de Londrina, afirma que a quantidade de jovens com artrose aumentou nos últimos anos. Segundo ele, isso acontece porque atualmente as crianças e os adolescentes se movimentam menos.

''É raro uma criança que vai a pé para a escola. Além disso, elas passam muito tempo em frente à televisão e ao computador e, para piorar, comem de forma errada'', ressalta. Outro fator que contribui é o fato de a criança não praticar atividade física. ''Com isso, ela não desenvolve a musculatura como deveria'', diz.

Apesar de a artrose não ser comum na infância, o médico explica que os hábitos inadequados nessa fase aumentam a probabilidade de a doença aparecer na idade adulta.

De acordo com Egger, entre as principais causas para da doença estão a prática de esporte de alto impacto e o sobrepeso. ''Para prevenir a artrose é necessário manter a articulação saudável. Para tanto, é preciso se movimentar, não ficar acima do peso e ter um bom fortalecimento muscular'', orienta.

O médico enfatiza que a artrose pode limitar muito a vida da pessoa e que o tratamento depende do grau em que a doença se encontra. ''Existem quatro graus. Quando a cartilagem começa a amolecer trata-se do primeiro; quando começa a perder a estrutura é o segundo; se há pequenas lesões e algumas partes do osso chegam a ficar expostas é o terceiro; e, por fim, quando a lesão já se formou, a artrose está definitivamente instalada e a doença chegou ao último grau, que é o mais grave'', explica.

Entre os tratamentos indicados estão o uso de medicamentos e até a cirurgia. ''Alguns medicamentos podem ser injetados diretamente na articulação para melhorar a nutrição e fortalecer a cartilagem'', destaca Egger.

Ele salienta que é necessário tratar a doença para que não evolua. ''Em casos extremos é necessário substituir a superfície articular por uma prótese. Colocar uma prótese em uma pessoa com menos de 60 anos é muito ruim, pois intefere demais na qualidade de vida'', disse o médico, ressaltando que a lesão que se instalou não regride. ''A gente trata para a doença não evoluir'', finaliza.

Paula Costa Bonini
Reportagem Local

Fonte: Folhaweb
Por: às 12:34

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Reumatismo é o nome popular dado às doenças reumáticas, que são compostas por mais de cem doenças distintas que acometem o sistema múscu...

O que é reumatismo e o que a fisioterapia tem a ver com isso?



Reumatismo é o nome popular dado às doenças reumáticas, que são compostas por mais de cem doenças distintas que acometem o sistema músculo-esquelético, ou seja, ossos, articulações ("juntas"), cartilagens, músculos, fáscias, tendões e ligamentos. Além disso, essas doenças também podem comprometer diversos órgãos do corpo humano, como os rins, o coração, os pulmões e o intestino, assim como a pele.

As doenças reumáticas mais conhecidas são: osteoartrose, artrite reumatóide, osteoporose, gota, lúpus, febre reumática, fibromialgia, tendinite, bursite e diversas patologias que acometem a coluna vertebral.

Reumatismo não é uma "doença de velho", pois pode ocorrer em qualquer idade, acometendo jovens, crianças e, inclusive, recém-nascidos.

Segundo estatísticas, 15 milhões de brasileiros apresentam algum tipo de doença reumática, o que pode gerar, além do sofrimento pessoal, reflexos na vida sócio-econômica do país, uma vez que estas doenças enquadram-se entre as principais causas de incapacidade física e de afastamento temporário ou definitivo do trabalho.

Quem tem alguma doença reumática pode apresentar dor e calor nas articulações, edema ("inchaço"), rigidez matinal (dificuldade para movimentar as articulações ao acordar de manhã), fraqueza muscular e, conforme a patologia, lesões de pele, dor de cabeça, queda de cabelo, fadiga, emagrecimento e febre.

As doenças reumáticas não são contagiosas e podem ser causadas ou agravadas por fatores genéticos, traumatismos, trabalho intenso, obesidade, sedentarismo, estresse, ansiedade, depressão e alterações climáticas.

Essas doenças devem ser tratadas para que o paciente possa ter uma melhor qualidade de vida, sem dores, sem o agravamento das lesões e sem maiores disfunções e deformidades articulares, que, por vezes, podem ser definitivas.

O tratamento das doenças reumáticas consiste na administração de drogas analgésicas e antiinflamatórias, de injeções locais de corticosteróides (infiltrações), de medicamentos próprios para o controle da doença e fisioterapia.

No tratamento das doenças reumáticas, a fisioterapia proporciona ao paciente uma reeducação física e funcional através do alívio da dor e da rigidez articular, da recuperação dos movimentos, do reforço e do relaxamento muscular, da prevenção ou tratamento das deformidades e, quando o paciente já apresentar seqüelas definitivas, auxilia na reabilitação profissional, desenvolvendo ao máximo o potencial residual existente, adaptando este paciente às novas condições de vida.

Todos esses benefícios podem ser obtidos por um programa de fisioterapia elaborado especificamente para tratar o paciente como um todo, levando-se em conta não somente o que o paciente está apresentando, mas também tentando-se atuar nas causas dos sintomas.

Para o tratamento de pacientes que apresentam essas doenças, o fisioterapeuta dispõe de uma variedade de recursos como, por exemplo, gelo, ultra-som, correntes elétricas, laser, massagens, mobilizações articulares, trações, alongamentos, técnicas para relaxamento e reforço muscular, assim como exercícios específicos para cada paciente.

Os pacientes ainda podem se beneficiar com o tratamento em piscina térmica, que é conhecido como hidroterapia ou fisioterapia aquática, onde são realizadas todas essas técnicas de mobilizações articulares, relaxamento e reforço muscular, com a vantagem de se estar em um meio que possibilita o alívio imediato de dores, proporcionando uma enorme sensação de bem estar e prazer.

Todo o tratamento com fisioterapia deve ser baseado em uma abordagem global, atendendo e assistindo o sujeito integralmente, com o objetivo de propiciar uma reabilitação mais completa e abrangente, em âmbito físico, psíquico, social e emocional, melhorando, significativamente, a qualidade de vida desses pacientes.

Autor(a): Dra. Patricia Martins

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Fibromialgia - Doença reumática que atinge cerca de 5 milhões no Brasil com maior incidência em mulheres [28-12-2012] A fibromialgia, um...

Fibromialgia - Doença reumática que atinge cerca de 5 milhões no Brasil com maior incidência em mulheres

Fibromialgia - Doença reumática que atinge cerca de 5 milhões no Brasil com maior incidência em mulheres [28-12-2012] A fibromialgia, uma patologia reumática associada à sensibilidade diante de um estímulo doloroso, que é descrita por pacientes como dores pelo corpo todo foi classificada como doença em 1990. Atinge cerca de 5 milhões de brasileiros e embora pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianças e adolescentes, possam ser vítimas, a incidência é maior em mulheres entre 30 e 60 anos. Entre as manifestações clínicas estão dor, fadiga, indisposição, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, alterações intestinais, entre outras. O coordenador da Comissão de Dor, Fibromialgia e Outras Síndromes Dolorosas de Partes Moles da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), reumatologista Marcelo Cruz Rezende, esclarece as principais dúvidas. Fibromialgia é realmente uma doença ou apenas um problema psicológico de fundo emocional? Se sim, desde quando é classificada como doença? Dr. Marcelo Cruz Rezende - A fibromialgia é uma síndrome clínica caracterizada por dor difusa e outras sintomas associados como fadiga (cansaço), sono não reparador, alteração de memória, concentração, entre outras. Existe uma associação muito forte com o aspecto psicológico, com quadros depressivos e ansiedade, mas não podemos afirmar que se trata somente de fundo emocional. Hoje, sabemos que é um distúrbio relacionado à alteração nos sistemas de controle de dor, devendo ser considerado como uma síndrome de amplificação dolorosa. A fibromialgia foi classificada como doença, em 1990, quando foram lançados os critérios de diagnósticos que até hoje são utilizados. Existe alguma pesquisa recente sobre a doença? Alguma descoberta? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Algumas novas medicações como o tapentadol estão sendo avaliadas, mas os trabalhos estão mais ligados aos tratamentos não farmacológicos, como natação, pilates etc. Qual o médico especialista que trata fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Com certeza o reumatologista, podendo pedir auxílio a outras especialidades por conta de características específicas do paciente. Existe alguma lesão visível ou detectável em algum órgão dos pacientes com fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Especificamente provocada pela fibromialgia, não. Contudo, podemos ter patologias associadas como tendinites, bursites, neuropatias, entre outras, que podem ser detectadas por métodos complementares com RX e/ou ultrassonografia. O que causa a fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Como uma síndrome de amplificação dolorosa, as alterações são baseadas em mudanças no controle de dor, basicamente no controle da transmissão dolorosa, com distúrbios no funcionamento da bomba de cálcio ou da quantidade de neurotransmissores como serotonina e noradrenalina. Como é feito o diagnóstico da fibromialgia? Existe algum exame específico para identificação da fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende - O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado em critérios de 1990 do Colégio Americano de Reumatologia (dor difusa por mais de três meses, em conjunto com a presença de 11 de 18 pontos dolorosos específicos). Em 2010, foram lançados novos critérios de diagnóstico retirando a necessidade da contagem de pontos dolorosos e colocando um índice de dor generalizado e de grau de severidade de sintomas, mas ainda estão sendo questionados pelos especialistas. Não existem exames complementares que ajudem no diagnóstico da fibromialgia, somente para diagnósticos diferenciais e de patologias associadas. Quais são os sintomas da fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Basicamente dor difusa pelo corpo. Mas existe uma série de comorbidades que normalmente acompanham: distúrbio do sono, cansaço, fadiga, ansiedade, depressão, alterações intestinais como crises de diarreia etc. Existe cura para fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende - A fibromialgia é uma condição médica crônica, portanto, não tem cura. Existe sim um controle da sintomatologia. Entretanto, pode ser confortador saber que, embora não exista cura, a fibromialgia é uma doença benigna. Os pacientes de fibromialgia relatam dores intensas e em toda parte do corpo, o que provoca essa extensão da dor? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Na fibromialgia há toda uma falta de regulação da dor por parte do sistema nervoso central. Isto ocorre em parte por alterações dos níveis de concentração neurotransmissores (são substâncias químicas produzidas pelas células nervosas). Estas células enviam informações a outras células por meio de neurotransmissores e a sua quantidade podem excitar a mais ou a menos, diminuindo ou aumentando a dor dos pacientes. O distúrbio doloroso acontece por conta da alteração do controle endógeno de dor. Existe algum tipo de medicação ou terapia que auxilia no alívio das dores? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Existem várias medicações com fortes evidências científicas que melhoram os sintomas da fibromialgia, como amitriptilina. Fluoxetina, duloxetina e pregabalina são algumas delas para o controle de dor, ansiedade e depressão. Para distúrbio de sono a própria amitriptilina e o uso de alguns benzodiazepínicospodem ajudar. Existem alguns trabalhos isolados sobre o uso de ritalina para fadiga. Outras evidências científicas demonstram que o costume de executar exercícios físicos aeróbicos de modo rotineiro (30 min/dia ou 45 min/3x semana) tem resolutividade para dor, fadiga, sono. Mesmo o Tai Chi Chuan foi colocado como tratamento coadjuvante com boa resposta. Quais são as doenças que costumam estar associadas a fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende - O distúrbio do sono, ansiedade, depressão e fadiga são as principais comorbidades associadas. Alterações urinárias e intestinais, como dor, constipação e diarreia podem ocorrer. Fibromialgia piora com o passar do tempo? E existem períodos/fases em que os sintomas ficam mais evidentes? (período pré-menstrual, dias mais frios, stress) Dr. Marcelo Cruz Rezende - As crises dolorosas normalmente estão associadas causas físicas (esforços) ou emocionais (estresse), mas não há uma causa específica. Os pacientes fibromiálgicos têm uma maior intolerância ao frio, mas este não piora a dor. Fibromialgia pode levar ao óbito? Dr. Marcelo Cruz Rezende – Não. Existe uma dieta especial para fibromialgia? Dr. Marcelo Cruz Rezende – Não. Qual a incidência da doença no Brasil? E por sexo? E por idade? Dr. Marcelo Cruz Rezende - A fibromialgia é um problema bastante comum, visto em pelo menos em 5% dos pacientes que vão a um consultório de Clínica Médica e em 10 a 15% dos pacientes que vão a um consultório de Reumatologia. De cada 10 pacientes com fibromialgia, sete a nove são mulheres. Não se sabe a razão porque isto acontece. Não parece haver uma relação com hormônios, pois a fibromialgia afeta as mulheres tanto antes quanto depois da menopausa. Talvez os critérios utilizados hoje no diagnóstico da fibromialgia tendam a incluir mais mulheres. A idade de aparecimento da fibromialgia é geralmente entre os 30 e 60 anos. Porém, existem casos em pessoas mais velhas e também em crianças e adolescentes. Quais as dificuldades no diagnóstico correto da fibromialgia? Quanto tempo de acompanhamento para fechar o diagnóstico? Dr. Marcelo Cruz Rezende - A maior dificuldade está no desconhecimento da doença pelas várias especialidades médicas, pois não consideram os critérios necessários para diagnóstico. Na maioria das vezes, consideram pacientes poliqueixosas como fibromiálgicas, ou mesmo com dores localizadas crônicas, apenas pelo fato de não melhorarem. Existe um projeto epidemiológico de fibromialgia no Brasil, que mostra que o reumatologista é o terceiro médico procurado, e com isto pode demorar pelo menos três anos pra se fechar um diagnóstico correto. Por que fibromialgia provoca cansaço? Dr. Marcelo Cruz Rezende - A falta de um sono não reparador, que se mantém por um tempo prolongado acaba por provocar o cansaço referido pelos pacientes. O que fazer para melhorar o quadro? Dr. Marcelo Cruz Rezende - O uso rotineiro de exercícios físicos, em especial aeróbios e o uso de algumas medicações como antidepressivos tricíclicos para o sono ou, ritalina ou modenafil para fadiga podem ajudar. E como prevenir a doença? Dr. Marcelo Cruz Rezende - Não existe prevenção, uma vez que a patologia parecer ter uma base genética no seu desenvolvimento. Saiba mais: O que é reumatologia? É a especialidade médica que estuda, diagnostica e trata uma série de moléstias relacionadas ao comprometimento do sistema músculo-esquelético e dos tecidos conjuntivos podendo ser subdividida em outras áreas de atuação como: Doenças difusas do tecido conjuntivo, vasculites sistêmicas, espondiloartropatias, doenças osteometabólicas, degenerativas, articulares causadas por microcristais, artropatiasreativas, reumáticas associadas a processos infecciosos, reumatismos extra-articulares, artrites intermitentes eartropatias secundárias a outras enfermidades não reumáticas.

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As afecções do sistema músculo-esquelético, particularmente as algias vertebrais, constituem um problema tão sério na sociedade moderna, ...

Avaliação Fisico-Funcional da Coluna Vertebral


As afecções do sistema músculo-esquelético, particularmente as algias vertebrais, constituem um problema tão sério na sociedade moderna, que equipes multidisciplinares procuram desenvolver normas para uma adequada avaliação da coluna vertebral(1-3). Especificamente sobre a enfermagem, recorda-se que o Currículo Mínimo de Enfermagem sofreu uma reformulação, com a resolução do Conselho Federal de Educação nº 314/94, em que a disciplina Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem, que integra a Área Fundamentos da Enfermagem, passa a fazer parte de um dos conteúdos programáticos obrigatórios. Além disso, considera-se que a enfermagem deve utilizar estratégias de metodologia científica para subsidiar suas ações. Dentro deste contexto, os estudantes de enfermagem precisam ser preparados para realizar uma propedêutica vertebral sistematizada, empregando métodos semiológicos específicos. Como integrantes de um Grupo de Coluna, os autores do presente trabalho promovem um atendimento interdisciplinar individualizado, o que proporciona uma avaliação de vários aspectos das afecções relacionadas com a coluna vertebral, com ênfase nos aspectos ocupacionais e ergonômicos.

Este estudo tem por objetivo descrever as etapas essenciais do histórico e do exame físico de uma avaliação postural e da coluna vertebral, com vistas a fornecer uma abordagem mais racional e consistente dentro de uma assistência à saúde em nível primário.

Os métodos semiológicos descritos nessa abordagem englobam a anamnese e um exame físico específico que emprega os seguintes métodos: inspeção estática e exame postural; inspeção dinâmica; palpação; avaliação da força e flexibilidade musculares; exame neurológico e manobras especiais. Para facilitar o registro dos dados coletados, desenvolveu-se uma ficha específica que é utilizada, rotineiramente, durante a avaliação do Grupo de Coluna (Anexo 1).

2. HISTÓRICO ESPECÍFICO

Lembrando que o paciente precisa sempre ser visto como um todo, a primeira etapa dessa abordagem é a entrevista que deve ser realizada em ambiente tranqüilo e sem interrupções, deixando o paciente usar sua linguagem(4).

2.1 - Identificação e informações gerais

A anamnese inicia-se pela identificação, contendo elementos tais como idade, sexo, peso e altura. Não se deve esquecer também de investigar questões que envolvem a ocupação atual e as pregressas, visto que muitas das afecções que atingem a coluna vertebral estão relacionadas com as atividades laborativas(5). A avaliação de antecedentes pessoais e familiares e a investigação de patologias concomitantes auxiliam na detecção de doenças específicas, sendo necessário verificar a presença de neoplasia maligna, tuberculose, cirurgia, entre outros. Deve-se, igualmente, avaliar a presença de manifestações sistêmicas que acompanham a sintomatologia vertebral, tais como anorexia, emagrecimento e febre. Sintomas genitourinários e disfunção esfincteriana também devem ser pesquisados, pois podem estar relacionados com compressão neural(6). Questões relacionadas a fatores psicossocias, econômicos e estilo de vida fornecem, da mesma forma, pistas importantes, visto que podem influenciar significantemente o início e a progressão de problemas musculo-esqueléticos(7). Faz-se necessário, então, investigar os aspectos relacionados sobre crenças quanto à afecção; medo de dor e de retornar às atividades normais; presença de ansiedade e depressão bem como de fatores que envolvem o trabalho como suporte social, satisfação, percepções sobre demanda da carga de trabalho e as questões legais trabalhistas(7-8). A utilização de álcool e de tabagismo também deve ser determinada. Já existem evidências da associação entre o tabagismo e dores nas costas em adultos(9), sendo que o uso de álcool e fumo estão relacionados com o aumento do risco de osteoporose(10).

Nessa parte da entrevista, procura-se levantar dados que fornecerão subsídios para a formulação de orientações ergonômicas e posturais específicas para cada paciente. Dentro desse contexto, investiga-se as posturas adotadas, as atividades, os equipamentos e mobiliários e o ambiente de trabalho. Indaga-se sobre a prática de algum tipo de atividade física regular, tipo de colchão e travesseiros utilizados e a posição ao dormir, apresentando também os principais pontos que não podem ser esquecidos ao se tentar detectar condições realmente graves na coluna vertebral, denominadas "red flags"(11). Para pesquisar câncer e infecção, esses autores destacam: idade acima de 50 e abaixo de 20; história de câncer; febre e perda de peso; infecção bacteriana recente; imunossupressão; uso de drogas e dor que piora durante a noite e na posição supina. Para detectar possíveis fraturas(11), recomendam pesquisar traumas e, para comprometimento neurológico severo, destacam incontinência urinária ou fecal e déficit neurológico progressivo em membros inferiores.

2.2 - Sinais e sintomas específicos

Após coletar os dados da identificação, é importante permitir que o paciente coloque livremente o motivo que o levou a procurar auxílio. A grande maioria dos pacientes procura auxílio, tendo como queixa principal a dor, que deve ser analisada nos seguintes aspectos:

- Localização: A dor pode estar localizada em um segmento da coluna (cervical, dorsal e lombar) ou em toda a sua extensão. Tendo como referência sua localização, pode-se reconhecer as síndromes: cervicalgia, dorsalgia e lombalgia.

- Intensidade: Pode ser classificada em leve, moderada e intensa. Os processos degenerativos geralmente causam dor de pequena e média intensidade, enquanto que nas afecções compressivas ela costuma ser intensa(12).

Considera-se importante controlar alguns dados que servirão para avaliar sua evolução. Como sugestão, o paciente poderá responder um questionário em cada visita. A intensidade da dor pode ser avaliada por uma escala numérica que varia de 0 a 100, sendo que 0 significa 'sem dor' e 100 'a pior dor imaginável'(13). Para a localização das áreas de dor é possível utilizar uma figura humana(14).

- Duração: Deve-se investigar quando a dor iniciou e se ela é contínua ou intermitente. Foi definida dor aguda aquela que dura 7 dias(8); subaguda quando a duração vai de 1 a 4 semanas; 'em risco' quando dura de 4 a 12 semanas e crônica com mais de 12 semanas.

- Modo de início: Súbito ou gradual.

- Ritmo: Deve-se pesquisar a associação da dor com o repouso e com os movimentos. Uma dor contínua, mesmo em repouso, que se agrava com os movimentos ocorre na hérnia discal(12). De uma forma geral, as doenças inflamatórias pioram após repouso prolongado e as mecânicas ou degenerativas melhoram com o repouso e pioram com o uso da articulação, geralmente à tarde(4, 15).

- Irradiação: A dor da região lombar pode irradiar-se para os membros inferiores e da região cervical para os membros superiores. Essa irradiação sugere a possibilidade de comprometimento radicular, cuja etiologia pode ser degenerativa (discoartrose) ou compressiva (hérnia discal)(12). Quando a dor irradia abaixo do joelho sugere uma verdadeira radiculopatia do que quando ela irradia somente para a coxa posterior(1).

- Fatores precipitantes e agravantes: Deve-se procurar verificar o relacionamento da dor com algum tipo de esforço físico, postura, movimento, esportes, tensão emocional e trauma.

- Fatores de melhora: Repouso, variações do decúbito, calor local, etc.

Não se deve esquecer de pesquisar sinais e sintomas concomitantes tais como parestesias (formigamento, dormência), fraqueza muscular, rigidez pós-repouso e exacerbação da dor por ocasião de tosse e espirro(4, 15). Ao discorrer sobre avaliação da região cervical autores(16) relatam que dores nesta região, por compressão neural, são agravadas durante tosse, espirro e defecação por aumentarem a pressão intracranial. Uma história persistente de parestesia e debilidade na perna aumenta a probabilidade de um envolvimento neurológico(1). Outras questões importantes que devem fazer parte da entrevista inicial inclui respostas a outros tratamentos e história de traumas significantes tais com queda de altura e acidente de carro(11).

 

3. EXAME FÍSICO ESPECÍFICO

A propedêutica física da coluna vertebral deve ser iniciada em um sentido global, isto é correlacionando cabeça, coluna, bacia e membros inferiores, para depois passar à exploração segmentar. A justificativa para isto é que a interdependência funcional com esses elementos altera a estática e a dinâmica da coluna vertebral(17). O exame físico específico procura coletar, de uma forma sistemática, dados relacionados com a detecção de determinados defeitos posturais e alterações musculoligamentares. Os pacientes do sexo masculino devem estar com um calção de banho e as do sexo feminino com um avental aberto na região dorsal.

Compreende a inspeção estática e dinâmica e a palpação.

3.1 - Inspeção estática e exame postural

Os defeitos posturais podem ser congênitos ou adquiridos (doença, hábito, fraqueza muscular, etc.) sendo que sua importância reside na anomalia postural que representa(18-20). Na postura deficiente existe uma relação anormal entre as diversas partes do corpo, resultando em solicitação excessiva dos elementos de apoio e na diminuição do perfeito equilíbrio do corpo sobre a base de sustentação(21). Dessa forma, os defeitos posturais determinam traumas crônicos sobre as articulações e estruturas associadas, sendo, então, considerados elementos favorecedores ou agravantes da patogenia das algias da coluna vertebral(19). Estes fatos justificam a importância de se realizar um exame postural cuidadoso e minucioso. A inspeção deve ser realizada em um local com boa iluminação onde o paciente possa caminhar, procurando inicialmente observar a postura, a marcha, atitudes antálgicas, abdômen flácido, entre outros(12, 22).

Nessa fase do exame, pode-se utilizar um simetógrafo, ou seja, um retículo que ocupa toda a altura de um indivíduo com um tablado fixo. Um braço de madeira está fixado, perpendicularmente, à moldura superior, projetando-se aproximadamente 60 cm adiante. Um fio de prumo, preso a este braço, divide em duas metades iguais o retículo em sentido vertical(21, 23). Os pacientes devem ser examinados descalços e sob diferentes ângulos: de frente, de lado e de costas. Dessa forma, procura-se detectar as seguintes alterações:

3.1.1 - Alterações do alinhamento e das curvaturas da coluna vertebral

- Coluna cervical

No segmento cervical procura-se detectar um aumento da lordose ou sua retificação e protusão de C7. Pode-se também observar alterações na posição da cabeça, como inclinações laterais e projeção para frente(4, 23).

- Coluna dorsal

Na região torácica nota-se um aumento ou retificação da cifose e a presença de escoliose.

- Coluna lombar

Em relação à região lombar, verifica-se a presença de hiperlordose, retificação da lordose e escoliose. A coluna vertebral, considerada no seu conjunto, é retilínea, quando observada de frente ou posteriormente. Ao contrário, quando é vista em sentido lateral, apresenta quatro curvaturas normais que são, de cima para baixo: lordose cervical, com concavidade posterior; cifose dorsal, com convexidade posterior; lordose lombar, com concavidade posterior e curvatura sacral, que é fixa, em virtude da soldadura definitiva das vertebras sacrais(20, 24). As alterações das curvaturas podem ser produzidas por traumas, defeitos congênitos, posturas inadequadas, entre outros. A escoliose é o desvio lateral da coluna vertebral. Pode aparecer nas seguintes localizações: lombar, torácica, toracolombar e dupla curva(25). São classificadas em estruturadas e não estruturadas. A escoliose estruturada é identificada, clinicamente, quando o paciente faz a flexão do tronco, notando-se então o aparecimento de uma gibosidade, que está sempre na convexidade da curva. Radiologicamente, os corpos vertebrais rodam para o lado da convexidade e os processos espinhosos para a concavidade da curva(12). Como as alterações da escoliose podem originar problemas graves, seu diagnóstico precoce é muito importante(21).

3.1.2 ¾ Alterações da cintura escapular

Verifica-se o nível dos ombros e das escápulas e a presença de alterações do posicionamento das escápulas (ex. aladas, planas).

3.1.3 ¾ Alterações da cintura pélvica

Observa-se se uma inclinação e a presença de retroversão ou anteroversão. O desnível dos quadris tanto pode ser em razão da desigualdade de comprimento dos membros inferiores, quanto à presença de curvatura anormal da coluna lombar(21).

3.1.4 ¾ Alterações em membros inferiores

Procura-se notar joelhos valgos, varos, recurvados e também tíbias varas. As duas deformidades mais comuns do joelho são: excesso de angulação valgo (joelhos em X) ou varo (joelhos arqueados)(26). A avaliação dos pés merece atenção especial pois recebem todo o peso corporal. Ao se examinar a altura do arco longitudinal pode-se constatar sua diminuição (pé plano) ou aumento (pé cavo) Em relação aos dedos, uma das anomalias adquiridas é o hálux valgo que é o desvio externo do hálux(4). É importante examinar os calcanhares sendo que, normalmente, o tendão de Aquiles e o bordo posterior do pé estão situados na mesma linha vertical. Pode-se notar um desvio do calcanhar para fora (varo)ou para dentro (valgo)(4). Quando houver suspeita de que os membros inferiores tenham comprimentos diferentes, deve-se realizar uma avaliação. Coloca-se o paciente em decúbito dorsal e alinha-se os membros inferiores, simetricamente, em extensão. Com uma fita métrica, verifica-se a distância compreendida entre as espinhas ilíacas ântero-superiores e os maléolos internos ou da cicatriz umbilical até os maléolos internos(26).

3.2 - Inspeção dinâmica

Nesta fase do exame, procura-se avaliar a amplitude dos movimentos da coluna e pesquisar a presença de dor à movimentação de cada segmento, o que permite verificar suas limitações funcionais. O paciente continua na posição de pé e realiza os movimentos, separadamente, por região da coluna.

3.2.1- Coluna cervical

Os movimentos efetuados pela coluna vertebral são: flexão, extensão, rotação e inclinação(12, 26-27).

- Flexão: Pedir ao paciente para mover anteriormente a cabeça, o alcance normal permitirá que encoste o queixo na face anterior do tórax.

- Extensão: A cabeça é projetada para trás, o alcance é normal, quando o paciente consegue olhar diretamente para o teto.

- Rotação direita e esquerda: A rotação normal permite que o queixo do paciente quase se alinhe ao ombro.

- Inclinação direita e esquerda: Normalmente, o paciente será capaz de inclinar a cabeça cerca de 45º em direção ao ombro.

3.2.2- Coluna torácica e lombossacra

- Flexão: Solicitar ao paciente que tente encostar as mãos no chão, mantendo os joelhos retos. O normal é o paciente quase alcançar os dedos dos pés(6).

- Extensão: Quando o tronco é projetado para trás (30º).

- Rotação direita e esquerda

- Inclinação direita e esquerda. O paciente deve inclinar-se até alcançar a cabeça da fíbula(6).

De uma forma geral, a dor aumentada durante a flexão sugere anormalidades discais e, durante a extensão, sugere alterações degenerativas nos elementos posteriores da coluna vertebral ou estenose(6).

3.3 - Palpação

3.3.1 - Dor à palpação de processos espinhosos

Seguindo as recomendações(17), essa fase do exame deve ser realizada pela compressão da coluna vertebral com a polpa do polegar direito e o resto da mão espalmada sem apoiar no tegumento do paciente. Avalia-se a sensibilidade dolorosa da região cervical com o paciente sentado, orientado para relaxar a musculatura do pescoço e da cintura escapular, colocando-se o examinador por detrás do paciente. A palpação de toda a coluna pode também ser realizada com o paciente deitado em decúbito ventral.

3.3.2 - Alterações do tônus muscular

A consistência da massa muscular deve ser avaliada através da compressão digital(17, 25). Sistematicamente devem ser palpadas a musculatura paravertebral, buscando-se contraturas e zonas dolorosas.

3.4 - Avaliação da força e flexibilidade musculares

Os testes de avaliação muscular têm por objetivo detectar um desequilíbrio muscular produzido por debilidade muscular ou por falta de flexibilidade, ou ambas, e devem ser verificados, precocemente, para prevenir deformidades permanentes. Essas análises das ações musculares são essenciais para auxiliar na elucidação diagnóstica e também para ser possível a prescrição de exercícios terapêuticos. O termo força é usado para significar a habilidade de um músculo produzir ou resistir a uma força. Para determinar essa força, mede-se a quantidade de resistência que o sistema de uma alavanca muscular pode vencer ou manter(28-29). A flexibilidade tem sido definida como mobilização, liberdade para mover ou, tecnicamente, uma qualidade física expressa pela amplitude de movimento. Pode ser avaliada em um grupo de articulações ou, isoladamente, pela sua especificidade(30-31). A finalidade dos testes de flexibilidade é determinar se o grau de movimentação articular, permitido pelo comprimento do músculo, está normal ou limitado.

3.5 - Exame neurológico

O exame neurológico deve ser realizado em pacientes com dor irradiada para os membros superiores ou inferiores, uma vez que as repercussões clínicas nesses membros podem levar a alterações dos reflexos, da sensibilidade e da força muscular. Em relação à região lombar(1), é sugerido um exame neurológico simplificado, justificando que 90% das radiculopatias, clinicamente significantes, devidas à hérnia de disco intervertebral, envolvem as raízes L5 (espaço L4-L5) ou S1 (espaço L5-S1). Pode ser iniciado, pedindo-se ao paciente que deambule normalmente para avaliação do tipo de marcha. Em seguida, ele deve caminhar na ponta dos pés e nos calcanhares para testar as raízes S1 e L5, respectivamente(6, 25).

A patologia mais comum da coluna cervical é a doença degenerativa discal que pode causar sintomas de compressão radicular , atingindo as raízes do plexo cervical (C1-C4), ocasionando dor que se irradia para a região occipital e ombros e as raízes do plexo braquial (C5-T1)(15). O exame neurológico baseia-se no fato de que as patologias da coluna cervical freqüentemente ocasionam sintomas ao membro superior, via plexo braquial(26).

3.5.1 ¾ Reflexos

Os reflexos podem ser classificados como normais, aumentados, diminuídos e abolidos(26). Os reflexos podem estar diminuídos ou abolidos nos casos de compressão radicular, como ocorre na hérnia distal e na presença de osteófito posterior(18, 32). Em relação às afecções da região lombar, é necessário pesquisar os reflexos profundos patelar e aquileu. Ao percutir o tendão, solicita-se ao paciente para entrelaçar os dedos e tentar separá-los.

- Reflexo Patelar: É um reflexo mediado por nervos oriundos da raiz de L2, L3 e L4, mas predominante de L4. Clinicamente é considerado como um reflexo de L4. O paciente deve estar sentado com as pernas pendentes, percute-se o tendão patelar com um golpe curto e rápido, logo abaixo da patela e observa-se a extensão do joelho. O procedimento deve ser repetido na perna oposta.

- Reflexo Aquileu: É um reflexo suprido pelos nervos oriundos do nível neurológico de S1. Para testá-lo, tensione levemente o tendão de Aquiles, por meio de uma discreta dorsiflexão do pé. Percute-se o tendão e observa-se uma flexão plantar súbita e involuntária.

Nas cervicobraquialgias pesquisam-se os reflexos dos membros superiores bicipital, tricipital e braquiorradial.

- Reflexo Bicipital: Avalia primariamente a integridade do nível neurológico de C5. Com o braço do paciente parcialmente fletido, coloca-se o polegar no tendão do bíceps que se aloja na fossa cubital. Golpeia-se diretamente o seu polegar. Observa-se a flexão do cotovelo.

- Reflexo Tricipital: É uma função do nível neurológico de C7. Flexiona-se o braço do paciente e percute-se o tendão do tríceps acima do cotovelo. Observa-se a extensão do cotovelo.

- Reflexo Braquiorradial: Seu reflexo é função de C6. O paciente deve manter a mão apoiada. Percute-se de 2,5 a 5 cm acima do punho.

3.5.2 - Sensibilidade

A sensibilidade superficial pode ser dividida em tátil, térmica e dolorosa(12). A sensibilidade dolorosa é avaliada com um estilete rombo. No caso da avaliação da sensibilidade tátil, pode-se usar um pincel pequeno ou um chumaço de algodão, que devem ser roçados de leve em várias partes do corpo. O paciente deve manter os olhos fechados durante o procedimento e assim compara-se as regiões simétricas, nos dois lados do corpo. Alguns autores(1) recomendam que, na avaliação de lombalgias em centros de atenção em nível primário, é suficiente pesquisar a sensibilidade tátil fina nas regiões medial (L4), dorsal (L5) e lateral (S1) do pé.

3.5.3 - Força muscular

A ação de cada músculo deve ser observada separadamente, anotando-se se a sua força está conservada, diminuída ou abolida. Em casos de pacientes com dor na região lombar, com sintomatologia em membros inferiores, pode-se testar a extensão dos joelhos, a dorsiflexão dos pés e a flexão plantar dos pés(1).

- Extensão do joelho (L2, L3 e L4): Pede-se ao paciente para estender o joelho contra a resistência de sua mão.

- Dorsiflexão do pé e do hálux (L4, L5): Orienta-se o paciente a empurrar o pé para cima, contra a resistência da mão.

- Flexão plantar do pé e hálux (S1): O paciente deve forçar o pé para baixo, contra uma resistência.

Nas cervicalgias pode-se testar a flexão (C5, C6) e a extensão (C6, C7, C8) no cotovelo, solicitando ao paciente que empurre e puxe o braço contra sua mão(33). Para testar a preensão (C7, C8, T1) solicite ao paciente que aperte dois dos seus dedos o mais forte possível.

3.6 - Manobras especiais

3.6.1 - Sinal de Lasègue: É realizado se o paciente tiver referido lombalgia com irradiação para a perna, sendo um sinal indicativo de compressão radicular. Pode detectar comprometimento de L5 e S1. Consiste na elevação do membro inferior do paciente com o joelho estendido e segurando em torno do calcanhar, acarretando estiramento do nervo ciático. O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal e relaxado. No caso de compressão, ocorre dor no trajeto do nervo ciático. A dorsiflexão do pé, com agravamento da dor, confirma esse sinal(1, 12). Deve-se observar o grau de elevação em que a dor ocorre e sua localização. O sinal de Lasègue é positivo, quando surge dor abaixo do joelho (panturrilha) e em menos que 60º, sendo que dor, em até 30º, sugere hérnia discal(1, 12). O aumento da dor, na perna afetada, quando a perna oposta é elevada, confirma a presença de dor radicular e constitui um sinal cruzado positivo(33).

3.6.2- Teste de compressão: Manobra semiológica da região cervical que ajuda a reproduzir as dores irradiadas para os membros superiores, originadas da compressão radicular(4). Consiste na compressão da cabeça com as mãos espalmadas, desencadeando dor na região afetada.

3.6.3 - Teste de Adson: Serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que pode estar comprimida por costela cervical ou por contratura dos músculos escalenos. Deve ser realizado nos quadros de cervicobraquialgias acompanhados por alterações vasculares dos membros superiores. Consiste na verificação do pulso do braço que deve ser estendido e rodado externamente, enquanto o paciente roda a cabeça para o lado que está sendo testado. Uma diminuição ou ausência de pulso indica compressão da artéria subclávia(25).

 

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste trabalho, procurou-se apresentar um roteiro básico dos métodos semiológicos que devem ser empregados na exploração postural e na avaliação da coluna vertebral na assistência à saúde em nível primário. Acredita-se que a observância de uma propedêutica, baseada em pesquisas, auxiliará na identificação de problemas e subsidiará a implementação de ações de assistência à saúde, melhorando a sua qualidade.

 

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