Introdução Transformações ocorridas no século XX em certas regiões, com repercussões na urbanização, na fecundidade e no meio ambient...

Prevalência de osteoporose: uma revisão crítica


Introdução

Transformações ocorridas no século XX em certas regiões, com repercussões na urbanização, na fecundidade e no meio ambiente, têm produzido impacto na estrutura etária da população, e na distribuição da morbimortalidade, exigindo mudanças na resposta de cada sociedade aos problemas de saúde1. A queda da mortalidade (principalmente a infantil), a redução da fecundidade e o aumento da expectativa de vida resultam no envelhecimento da população e aumento das taxas de doenças crônico-degenerativas, entre as quais a osteoporose.

Esse distúrbio osteometabólico, caracterizado pela perda de massa óssea e desarranjo de sua microarquitetura, eleva a fragilidade dos ossos2. Grande parte das fraturas dela resultantes produz mudanças esqueléticas, como deformações e diminuição da estatura, com um componente doloroso importante, invalidez e até a morte3. Estudos de metabologia mostraram que a densidade óssea aumenta até os 30 anos de idade e declina conforme uma rede complexa de fatores. Com o aumento do número de idosos, estima-se que cerca de 15% da população em todo o mundo esteja na faixa superior aos 60 anos de idade4.

A OMS estabeleceu, em 1993, consenso sobre características dos grupos etários de risco e técnicas diagnósticas de osteoporose5. Pesquisas epidemiológicas vêm sendo desenvolvidas para estimar sua prevalência na população empregando diferentes técnicas, entre as quais a densitometria óssea medida pela absorção de raios-X de dupla energia (DXA Dual X-Ray Absorptiometry). A densidade mineral óssea (DMO) é um importante componente de resistência do osso. O exame é considerado mais adequado e preciso, e sua medida é considerada o melhor método disponível para determinar a existência do risco e assim iniciar um tratamento preventivo6,7.

Especialistas têm preconizado que o diagnóstico de osteoporose e os riscos de fraturas sejam analisados pelo T-score, um valor correspondente à diferença entre a DMO média de jovens normais e a DMO do indivíduo examinado, dividido pelo desvio-padrão da média de jovens normais5.

No Brasil, o número de estudos sobre sua prevalência é pequeno, embora seja a doença osteometabólica mais comum. O propósito desta investigação foi revisar os estudos de prevalência de osteoporose empregando DXA e discutir suas implicações do ponto de vista da Saúde Coletiva.

 

Métodos

Foi realizada revisão da literatura médica mediante consulta às principais publicações sobre o tema. O material foi identificado com auxílio das bases eletrônicas de dados bibliográficos da National Library of Medicine MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/); e da Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde - LILACS (http://www.bireme.br/). Foram empregados os descritores "epidemiologia", "prevalência" e "osteoporose". Considerando que levantamentos a partir de bases de dados eletrônicas contendo pesquisas científicas podem perder estudos relevantes publicados8, e que as conclusões podem apresentar viés quando os estudos utilizados não são representativos de todas as investigações da área de pesquisa9, foi adotada como estratégia alternativa a observação minuciosa das referências contidas em artigos de revisão e nos primeiros estudos localizados a fim de identificar possíveis pesquisas que seriam perdidas se fossem utilizados apenas os meios eletrônicos.

Foram incluídas as pesquisas que continham estimativas relativas à distribuição da osteoporose na população mediante DXA com base nos critérios da Organização Mundial da Saúde7 apresentados na Figura 1. Somente artigos publicados em português, espanhol, inglês, italiano e francês foram incluídos. Estudos em grupos populacionais sintomáticos, com história de fratura ou presença de fator de risco para osteoporose, editoriais, cartas e artigos indisponíveis por meio de serviço de comutação entre bibliotecas não foram considerados. Os dados epidemiológicos foram organizados conforme o lugar, o período de realização da pesquisa, as características das populações investigadas, os sítios esqueléticos examinados (coluna lombar, fêmur ou global). Na análise, a DMO femoral foi destacada em razão da medida ser considerada, para mulheres brancas, o preditor mais apropriado para risco de fratura de quadril, o tipo de fratura mais importante do ponto de vista da Saúde Coletiva10.

 

 

Resultados

Com base nos critérios adotados, foram identificados 19 estudos transversais, publicados entre 1996 e 2005. Seis estudos de base populacional e treze relativos a grupos específicos estão relacionados respectivamente nas Tabelas 1 e 2. Considerando os estudos do primeiro tipo, pode-se observar que a faixa etária dos sujeitos examinados (homens e mulheres) variou de 20 a 80 anos de idade.

As taxas de ocorrência de osteoporose também apresentaram grande amplitude, com os valores variando entre 0,4% em mulheres em pré-menopausa até 40% naquelas com 70 anos e mais. Menor amplitude foi observada quando são consideradas apenas as estimativas obtidas a partir da DMO no sítio femoral de mulheres com 50 e mais anos de idade. Por esse critério, os valores das estimativas por ponto variaram de 7,9 a 16,0%.

As taxas de ocorrência de osteoporose foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50 anos11,12, 16.

Nenhuma diferença significativa foi observada entre as taxas de prevalência de osteoporose em coluna lombar e fêmur em mulheres com idade inferior a 50 anos.

As taxas obtidas por meio de estudos realizados em grupos específicos estão descritas na Tabela 2. Considerando as estimativas documentadas nesses estudos a partir do sítio femoral em mulheres após o período da menopausa assintomáticas recrutadas em unidades de saúde, pode-se observar valores entre 3,8%, relatado em 473 mulheres brasileiras (em um ambulatório de Menopausa), e 22,0%, obtido em 251 mulheres atendidas em clínica especializada na Suíça.

 

Discussão

Com as mudanças demográficas observadas nas regiões mais desenvolvidas do mundo, óbitos e enfermidades relacionadas às doenças crônico-degenerativas vêm adquirindo interesse público. Na última década do século XX, o número de estudos sobre a distribuição da osteoporose em populações cresceu, e inovações tecnológicas têm contribuído para isso.

O emprego da DXA teve início em 198730. Tornou-se o método de escolha para a quantificação da massa óssea, sendo utilizado para diagnóstico e seguimento terapêutico. É um método não-invasivo, mais preciso na avaliação de risco de fratura, com radiação extremamente baixa e recomendado como o meio disponível mais adequado até o momento para avaliação de indivíduos com risco de desenvolver osteoporose31.

A adoção dos critérios estabelecidos pela OMS permite diagnosticar e tratar a doença precocemente, reduzindo a ocorrência de fraturas32. Esses critérios, originalmente definidos para mensuração em mulheres, têm sido empregados para estimar a prevalência de osteopenia e osteoporose em indivíduos acima de 50 anos de idade16. Embora esta definição operacional possa ser criticada por alguns pesquisadores, a necessidade social de haver um padrão consistente a fim de documentar sua freqüência, e sua utilidade para subsidiar administradores de sistemas e serviços de saúde, têm justificado o seu emprego33.

A análise das características e dos resultados dos estudos de prevalência pode, entre outros aspectos, auxiliar os pesquisadores na compreensão do estado atual do assunto e na identificação das lacunas existentes no campo da produção dos conhecimentos. Além disso, subsídios podem ser oferecidos acerca da magnitude e do significado do problema em termos de Saúde Coletiva.

As taxas de ocorrência de osteoporose apresentaram grande amplitude. Características demográficas da população do estudo, entre as quais origem étnica, sexo, idade, e o tipo de sítio pesquisado coluna lombar ou fêmur são fatores que podem explicar essa larga variação entre os valores das estimativas.

As diferenças observadas nas taxas de osteoporose também podem ser atribuídas às características metodológicas dos estudos revisados. Entre essas características podem ser destacadas as diferentes técnicas empregadas de seleção da população. Pode-se notar desde o exame de pacientes aparentemente saudáveis recrutados aleatoriamente, mediante lista telefônica ou relação de eleitores, até a mensuração da DMO em pacientes assintomáticos para baixa massa óssea, usuários de serviços de saúde.

Além disso, parte dessas variações pode ser explicada pelos diferentes tipos de equipamento, de procedimentos de calibração e pelo padrão de referência para estimar a prevalência do problema, aspectos que têm movido pesquisadores e sociedades científicas a estabelecer uma escala de referência embasada nas características da população de cada país34,35.

Revisando as estimativas na América Latina, Morales-Torres & Gutiérrez-Ureña36 relataram valores em 3 países: Colômbia, Chile e México. Os pesquisadores observaram variações semelhantes, as quais foram relacionadas ao critério de seleção das populações, incluindo aspectos étnicos que marcam a diversidade biofísica e sociocultural latino-americana.

Entre os epidemiologistas é reconhecido que, ao contrário dos estudos transversais de base populacional onde a prevalência das doenças é subestimada, em estudos de usuários de serviços de saúde, ela é de modo geral superestimada37. Com o desenvolvimento de mais estudos e a padronização de critérios de aferição e determinação das medidas de prevalência, essas diferenças poderão ser reduzidas.

Foi observado que existem dados limitados sobre as medidas ósseas no sexo masculino e nas mulheres não brancas, razão pela qual recomenda-se o desenvolvimento, não apenas de estudos transversais, mas também de estudos longitudinais em diferentes grupos étnicos para verificar a validade do critério da OMS nessas populações e determinar o risco da ocorrência de fraturas.

Nessa direção, esforços vêm sendo realizados para desenvolver técnicas de medida que controlem as discrepâncias das estimativas relacionadas ao sítio esquelético examinado, e às características demográficas, especialmente sexo e origem étnica, numa mesma população38.

As estimativas disponíveis têm mostrado que redução da massa óssea em níveis considerados de osteoporose ocorre freqüente e largamente, e causa severa deficiência e sofrimento. Investimentos em pesquisas voltadas para a redução dos custos do tratamento são imprescindíveis. Admitindo que existem métodos efetivos para o seu manejo e que o tratamento é aceitável, pode-se inferir que seu enfrentamento requer a intervenção da Saúde Coletiva.

Embora qualquer fratura possa ter um impacto dramático no indivíduo afetado, numa perspectiva de Saúde Coletiva as fraturas de quadril são as mais importantes39 porque são as principais fontes de morbidade associada à osteoporose e constituem causa predominante de óbito40, 41.

A identificação de fatores influentes no aparecimento desse distúrbio, entre os quais idade, sexo, origem étnica, componentes genéticos, metabólicos e comportamentais, e a existência de técnicas de diagnóstico, permitem apontar grupos de alto risco, nos quais ações específicas podem conduzidas, e promover estratégias preventivas mais amplas que permitam a redução do incremento ou mesmo o controle dessa enfermidade.

No conjunto das doenças crônicas não transmissíveis, os aspectos mencionados e os custos crescentes com a assistência à saúde, têm levado a considerar a osteoporose um problema relevante para aqueles que se ocupam da Saúde Pública mundial7, 42, 43.

Na Europa, especialistas têm chamado a atenção e formulado recomendações (Figura 2) para enfrentar o problema44. No Brasil, algumas dessas recomendações podem ser consideradas na agenda das autoridades sanitárias responsáveis pela gestão das ações e serviços de saúde nas regiões mais desenvolvidas, onde a população apresenta características semelhantes.

 

 

Nas regiões mais desenvolvidas do nosso país, onde existem áreas intramunicipais com taxas de residentes com 60 e mais anos de idade ao redor de 20%, e os índices de envelhecimento são crescentes, a presença desse distúrbio na população idosa pode elevar o risco de fraturas com conseqüente perda funcional e aumento da utilização dos serviços de saúde. Pesquisadores têm chamado atenção das autoridades sanitárias45,46 para as implicações sociais e econômicas do problema na população brasileira47,48. Por essas, entre outras razões, é necessário implementar nessas áreas projetos para descrever e monitorar sua distribuição na população, incluindo-a tanto na agenda dos pesquisadores quanto naquela dos formuladores de políticas públicas.

 

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Por:

Paulo Frazão;

Miguel Naveira

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    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A artrite reumatoide é uma doença autoimune, crônica, idiopática e inflamatória que atinge simet...

Intervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide

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JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A artrite reumatoide é uma doença autoimune, crônica, idiopática e inflamatória que atinge simetricamente os tecidos, órgãos e as articulações periféricas causando dor, edema, rigidez e diminuição da qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa de intervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida de mulheres com artrite reumatoide.

RELATO DOS CASOS:

Estudo de uma série de casos de cinco pacientes do sexo feminino, com média de idade de ±54 anos. A avaliação inicial consistiu na coleta de dados, na avaliação da dor pela escala analógica visual e na avaliação da qualidade de vida pelo Questionário Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey SF-36. Após a avaliação inicial as pacientes foram submetidas a um programa de intervenção fisioterapêutica baseado em cinesioterapia, que foi realizado em grupo, com frequência de duas sessões semanais e duração de 50 minutos por sessão, totalizando 10 sessões. Quando analisada a dor pela escala analógica visual não houve resultados estatisticamente significativos. No entanto, na avaliação da qualidade de vida relacionada aos domínios dor e vitalidade, verificou-se resultados estatisticamente significativos (p≤0,05) na pós-intervenção.

CONCLUSÃO:

O programa de intervenção proposto foi eficaz na melhora dos domínios dor e vitalidade referentes à análise da qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide.

Descritores: Artrite reumatoide; Dor; Fisioterapia; Qualidade de vida

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, crônica, idiopática e inflamatória que atinge simetricamente os tecidos, órgãos e, principalmente, as articulações periféricas1. Sua prevalência, a nível mundial, permeia entre 0,5 e 1%, similar à literatura brasileira, podendo ocorrer em todos os grupos étnicos. Acomete, especialmente, o sexo feminino na faixa etária entre 20 e 60 anos de idade2,3.

As principais características da AR são a inflamação sinovial crônica e a presença de nódulos reumatoides palpáveis ao exame físico, condições essas que implicam no edema articular simétrico, na erosão óssea e na destruição da cartilagem articular4,5. Os exames laboratoriais evidenciam a presença de fator reumatoide, e os exames radiográficos erosões e/ou osteopenia periarticular nas articulações das mãos e punhos5.

O quadro clínico dos indivíduos apresenta, principalmente, fortes dores matinais ou noturnas nas articulações interfalangeanas proximais das mãos, metacarpo e metatarsofalangeanas, nos punhos, nos ombros e nos joelhos. Outros sintomas acompanham o fenômeno doloroso, tais como a rigidez articular com duração de pelo menos uma hora (matinal ou após longos períodos de imobilização), a fadiga, o mal-estar, a diminuição da força e da resistência muscular e o descondicionamento físico5-7.

Os sintomas oriundos da doença implicam em deformidades articulares e incapacidade funcional, o que pode levar os indivíduos à dependência funcional e limitações das suas atividades de vida diárias. Quanto mais avançado o estágio da doença, menor torna-se a sobrevida8. A dor, o quadro inflamatório associado às alterações musculoesqueléticas são os principais fatores responsáveis pelo impacto na qualidade de vida (QV) do sujeito, tanto em aspectos físicos, quanto em aspectos mentais9,10.

As condições físicas apresentadas implicam na necessidade do desenvolvimento de estratégias para o tratamento da AR. Atualmente, diversos métodos possibilitam um manuseio satisfatório da doença. Dentre estes a fisioterapia, especialmente a cinesioterapia, torna-se uma estratégia benéfica e viável, com objetivo de aliviar a dor e combater os processos inflamatórios, para permitir restaurar a amplitude de movimento articular e a atividade muscular, prevenir a instalação de novas deformidades, promover o bem-estar físico, psíquico e social e, consequentemente, melhorar a QV dos pacientes10-14.

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa de intervenção fisioterapêutica na dor e na QV de mulheres com AR.

RELATO DOS CASOS

Trata-se de um estudo do tipo relato de casos que faz parte de um projeto denominado "Efeitos do tratamento fisioterapêutico em pacientes portadores de doenças reumáticas", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Passo Fundo (UPF) sob Protocolo nº 348.381, cujo mesmo está de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975.

Inicialmente foi consultada a lista de espera para atendimento ambulatorial no Setor de Fisioterapia Reumatológica da UPF, que contemplava 12 indivíduos com AR. Seriam considerados elegíveis aqueles com diagnóstico clínico de AR, sexo feminino, idade maior ou igual a 18 anos, com capacidades físicas e mentais para compreender e realizar a dinâmica dos exercícios fisioterapêuticos propostos, que não estivessem em período agudo da doença, que não estivessem realizando tratamento fisioterapêutico, exercícios físicos ou qualquer outra forma de intervenção terapêutica há pelo menos três meses antecedentes à coleta de dados.

Dentre os indivíduos que estavam na lista de espera, apenas sete estavam aptos para integrar a casuística deste estudo. As sessões de fisioterapia foram realizadas na Clínica de Fisioterapia da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da UPF, entre os meses de maio e junho de 2015. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), mediante prévia explicação e esclarecimento de dúvidas, concordando em participar do estudo.

O avaliador A realizou a coleta dos dados e outras informações a respeito das condições da doença e a avaliação da dor por meio da escala analógica visual da dor (EAV). Essa é uma escala numérica de zero (ausência de dor) a 10 (pior dor imaginável), na qual solicita-se ao indivíduo que indique, quantitativamente, a dor presente no momento da avaliação15. O avaliador B realizou a avaliação da QV por meio do Questionário de Qualidade de Vida - Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36), composto por 36 itens, reunindo componentes físico (capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde) e mental (vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental). O escore final de cada domínio varia de zero (pior estado geral de saúde) a 100 (melhor estado geral de saúde)16.

Após as avaliações e coletas de dados iniciais, os indivíduos realizaram 10 sessões de fisioterapia em grupo, com frequência de 2 vezes por semana e duração média de 50 minutos. Ao total, incluindo os encontros iniciais e finais para avaliação e reavaliação, foram realizados 12 encontros com as participantes do estudo.

A escolha da técnica fisioterapêutica adotada neste estudo baseou-se nos dados referenciados na literatura10,17. A técnica escolhida foi a cinesioterapia e delineou-se o programa interventivo visando seus efeitos sobre a dor e a QV das pacientes com AR. Com base no exposto, os exercícios elencados neste estudo seguiram a ordem:

  1. Alongamento muscular lento e mantido, de modo ativo-assistido ou passivo dos principais grupos musculares dos membros superiores, inferiores e do tronco (20 segundos para cada grupo muscular);

  2. Fortalecimento dos membros superiores (grupos musculares flexores, extensores e abdutores de ombro e flexores e extensores de cotovelo) e dos membros inferiores (grupos musculares plantiflexores, dorsiflexores, inversores e eversores de tornozelo) com faixa elástica cor de rosa progredindo para as cores verde e azul (3 séries de 10 repetições para cada grupo muscular);

  3. Exercício de expansibilidade pulmonar, em padrão diafragmático, com auxílio de um bastão (3 ciclos respiratórios de 5 repetições);

  4. Fortalecimento dos músculos posteriores de tronco com faixas elásticas nas cores rosa, verde, azul ou roxa (3 séries de 10 repetições);

  5. Fortalecimento dos músculos responsáveis pelos movimentos de flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial dos punhos com faixas elásticas nas cores rosa, verde ou azul (3 séries de 15 repetições);

  6. Fortalecimento das mãos e dos dedos com fortalecedor de punho e dedos, cuja resistência variou de 1,4 a 4,1kgf (2 séries de 15 repetições), e bolinhas proprioceptivas com resistências leve e moderada (3 séries de 20 repetições);

  7. Exercício de motricidade fina com massas de modelar terapêutica, onde as pacientes realizavam movimentos de pegadas em pinça com todos os dedos (5 minutos realizando esse movimento);

  8. Exercício de transferência de peso para membros superiores sobre um tatame (3 séries de 5 repetições para cada lado);

  9. Exercícios de equilíbrio e propriocepção, por meio de mini agachamentos em apoio bipodálico e unipodálico e deslocamento do peso corporal sobre os membros inferiores, inicialmente em solo e, posteriormente, em plataformas desestabilizadoras (balance pad de espuma, balance pad emborrachado com superfície proprioceptiva em formato de disco e camas elásticas) (3 séries de 10 repetições);

  10. Relaxamento em bolas suíças de 65cm, para alongar as cadeias musculares de tronco e os músculos do pescoço. Também foram realizados movimentos de circundução da cabeça e dos ombros (20 segundos cada grupo muscular).

Após as sessões os parâmetros dor e QV foram reavaliados e os dados coletados nas fases pré e pós-intervenção foram catalogados no programa Windows Microsoft Excel 2013.

Duas pacientes inicialmente selecionadas foram excluídas. A primeira em virtude de um procedimento cirúrgico realizado durante a intervenção fisioterapêutica (que não tinha relação com o estudo) e a segunda por não realizar as 10 sessões fisioterapêuticas propostas, sendo que ambas realizaram apenas sete sessões de fisioterapia. Dessa forma, cinco mulheres com AR (pacientes A, B, C, D e E) concluíram o estudo. A idade média das participantes era de 54,0±3,8 anos e o tempo de diagnóstico da doença era de 15,0±2,9 anos e a queixa principal relatada por elas foi a dor crônica nas mãos, local onde apresentavam deformidades articulares. A caracterização das pacientes selecionadas está descrita na tabela 1.

Tabela 1 Caracterização das pacientes selecionados 


Variáveis Representação (n e %)
Escolaridade Ensino fundamental 3 (60)
Ensino médio 1 (20)
Ensino superior 1 (20)
Filhos Sem filhos 0 (20)
1 -
2 1 (20)
3 ou mais 3 (60)
Estado civil Casada 2 (40)
Solteira 3 (60)
Ocupação Inativo 3 (60)
Ativo 2 (40)
Uso de fármacos Sim 5 (100)
Não -
Doenças associadas Sim 5 (100)
Não -
Histórico familiar de doença reumática Sim 4 (80)
Não 1 (20)

n = valor absoluto; % = valor relativo.

Em relação ao perfil das pacientes, observou-se que a maioria da amostra possuía três filhos ou mais (60%) e era solteira (60%). Quanto à escolaridade e suas atividades laborativas, a maioria relatou possuir apenas o ensino fundamental (60%) e estar inativa no mercado de trabalho (60%). Todas as pacientes faziam uso de fármacos contínuos e relataram ter doenças associadas. Ainda, a maioria da amostra relatou possuir histórico familiar de doença reumática (80%).

A tabela 2 apresenta os dados referentes à dor mensuradas por meio da EAV, pré e pós-intervenção fisioterapêutica.

Tabela 2 Dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica 


Pré-intervenção Pós-intervenção
Paciente A 8 6
Paciente B 6 6
Paciente C 7 3
Paciente D 5 3
Paciente E 6 6

Por meio da EAV, observou-se que três pacientes (A, C e D) apresentaram diminuição da intensidade da dor. Embora outras duas pacientes (B e E) não tenham apresentado diminuição deste parâmetro, estas não apresentaram aumento do quadro sintomático.

A tabela 3 apresenta os dados referentes à QV de acordo com o SF-36, pré e pós-intervenção fisioterapêutica.

Tabela 3 Qualidade de vida pré e pós-intervenção fisioterapêutica 


Paciente A Paciente B Paciente C Paciente D Paciente E
Domínios Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Capacidade funcional 35 45 05 20 25 50 10 25 65 60
Limitação por aspectos físicos 25 100 0 0 25 100 0 100 0 0
Dor 10 20 20 61 30 51 31 41 10 20
Estado geral de saúde 40 55 40 57 55 67 32 35 45 0
Vitalidade 25 50 50 70 40 65 30 70 30 45
Aspectos sociais 25 50 50 100 50 65,2 75 62,5 65,2 87,5
Limitação por aspectos emocionais 0 33,3 100 66,6 33,3 100 0 100 100 66,6
Saúde mental 24 28 96 100 40 68 32 76 56 52

Pré = pré-intervenção; Pós = pós-intervenção.

De um modo geral, duas pacientes (A e C) apresentaram melhora em todos os domínios da QV, duas pacientes (B e D) apresentaram melhora dos domínios, com exceção da capacidade funcional (B), da limitação por aspectos físicos (B) e aspectos sociais (D), e uma paciente apresentou melhora da QV em apenas três domínios (E). Ainda, observa-se que apenas os domínios dor e vitalidade apresentaram melhora em todos os casos apresentados.

DISCUSSÃO

A AR é uma doença com etiologia desconhecida e acomete preferencialmente as mulheres. Embora possa ter início em qualquer idade, existe uma predisposição ao início dos sintomas em torno dos 40 anos de idade18. A dor é a queixa mais comum entre os acometidos, manifestando-se por meio de poliartrite aguda (70% dos casos) e sinovite persistente nas mãos (91% dos casos), acompanhada pelo edema das articulações distais (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas em mais de 90% dos casos), pela rigidez matinal prolongada e pela fraqueza muscular1,19-21. Além disso, os indivíduos com AR apresentam menores concentrações de oxigênio nos músculos das mãos e braços, o que pode ocasionar mudanças dos tecidos moles, degeneração de tendões e exacerbação das deformidades22. O que vai ao encontro do presente estudo, visto que as pacientes relataram como queixa principal a dor crônica nas mãos, local onde, também, apresentavam deformidades.

A dor crônica acomete 54,2% das pessoas entre 60 e 64 anos, 55,9% das pessoas entre 65 e 69 anos, 65,7% das pessoas na faixa etária dos 70 aos 74 anos e 62,5% das pessoas com mais de 75 anos. Além disso, 35% das pessoas com dor crônica referem incapacidade moderada ou grave e impacto principalmente nas atividades domésticas, de lazer e ocupacionais e na qualidade do sono23. A condição de cronicidade persiste além do período fisiológico da recuperação do tecido lesionado, gerando um impacto negativo sobre as capacidades física e cognitiva, o bem-estar e a QV do indivíduo. O tratamento da dor crônica, diferente das terapias para dor aguda (repouso e fármacos), é composto por exercício físico e tratamento multidisciplinar4.

Observou-se que as pacientes do estudo, além de relatarem como queixa principal a dor crônica, encaminhavam-se para a terceira década de vida. Dessa forma, pode-se justificar a proposta do programa de intervenção fisioterapêutica, que buscou mantê-las em movimento, haja vista que a condição dolorosa parece ter exercido influência sobre a QV, pois os indivíduos que apresentaram diminuição do quadro álgico apresentaram aumento dos escores dos domínios da QV (A, C e D). Embora a paciente B não tenha apresentado diminuição da dor pela EAV, apresentou aumento de seis domínios da QV, incluindo o domínio dor.

Como complemento à terapia física as pacientes faziam uso de metotrexato, um dos fármacos mais comumente adotados para o tratamento dos indivíduos com AR. Trata-se de um fármaco modificador do curso da doença e bem tolerado pelos seus portadores, que além de reduzir os sinais e sintomas da atividade da doença, bloqueia a progressão das lesões radiográficas, podendo auxiliar na melhora da funcionalidade dos seus usuários24.

Segundo as pacientes, o frio pode agir como um exacerbador dos sintomas dolorosos. Inúmeros mecanismos e efeitos podem ser influenciados pelos artifícios cognitivos, físicos e comportamentais durante a fisioterapia, o que pode interferir no tratamento de indivíduos com artralgias25. A intervenção fisioterapêutica foi realizada no final do outono e início do inverno em uma região do Sul do Brasil, local frio nessa época do ano. Talvez, isso possa justificar o fato de não ter sido observado alteração da intensidade da dor das pacientes B e E, e melhora da maioria dos domínios da QV da paciente E após a intervenção.

Outro fator que pode ter contribuído para a dor da EAV não ter diminuído nas pacientes B e E na fase pós-intervenção seria o fato de a instabilidade articular e ligamentar serem consequências oriundas do quadro doloroso, podendo gerar um significativo impacto sobre a biomecânica do indivíduo e influenciar diretamente no processo de reabilitação26. Somado a isso, talvez o número de sessões cinesioterápicas realizadas possa não ter sido suficiente para atenuar as instabilidades musculoesqueléticas e obter resultados satisfatórios dessas pacientes com sintomas exacerbados.

Sabendo-se que os indivíduos com artrite crônica inflamatória apresentam condições de hipotrofia e fraqueza muscular, muitas vezes em virtude da redução da capacidade física e do uso contínuo de glicocorticoides27, a fisioterapia apresenta-se como um recurso benéfico que pode ser utilizado em todas as fases da doença, com objetivo de melhorar a mobilidade articular, a força e a coordenação muscular, a flexibilidade, a resistência à fadiga, a capacidade aeróbia e, por fim, preservar e/ou restaurar a habilidade funcional geral. Nesse sentido, a cinesioterapia se utiliza do movimento do corpo humano para proporcionar tais benefícios28,29. O que sugere a ideia da instituição de uma terapia alternativa, como o exercício físico (sobretudo a cinesioterapia) na vida diária do indivíduo com AR, permitindo-o manter-se o mais funcional possível dentro das limitações impostas pela doença.

Recomenda-se que o exercício físico tenha duração de 20 minutos ou mais, que seja realizado no mínimo duas vezes por semana e leve a um aumento de 60% da frequência cardíaca prevista para a idade, para apresentar efeitos clínicos positivos e sem detrimento à doença, ou seja, sem piorar a atividade da doença e sem causar dor. Quando se compara o exercício dinâmico ao programa de reabilitação articular convencional, observa-se que o exercício dinâmico melhora significativamente a QV dos indivíduos com AR30,31. Embora tenham sido realizadas intervenções com uma frequência de duas sessões semanais (em média 50 minutos cada), o presente estudo utilizou um programa de reabilitação por meio do exercício físico e encontrou resultados benéficos sobre a dor e a QV das pacientes, sobretudo nos domínios dor e vitalidade.

Os resultados do presente estudo com relação à dor e à QV dos pacientes com AR submetidos a um programa de intervenção fisioterapêutica baseado em cinesioterapia, concordam com outros relatos apresentados na literatura. Uma mulher com AR foi submetida a um programa de intervenção fisioterapêutica baseada em cinesioterapia com faixas elásticas, fortalecimento das mãos, alongamentos globais, mobilizações articulares e exercícios de equilíbrio e propriocepção. Após 15 sessões de fisioterapia, houve diminuição considerável da dor e melhora ou manutenção da QV (especialmente do domínio dor)10. Outro estudo de caso, que envolveu um homem com AR, revelou que após a realização de 15 sessões de cinesioterapia ocorreu melhora expressiva da dor, resultando na melhora da QV sem agravar o quadro clínico17.

Vinte mulheres com AR e portadoras de deformidades foram submetidas a um protocolo de exercícios de fortalecimento muscular. O estudo foi randomizado em grupo experimental, que realizou 20 sessões de fisioterapia com exercícios de fortalecimento muscular, e em grupo controle. Após as sessões de fisioterapia o grupo experimental obteve ganhos significativos na funcionalidade e na força muscular dos indivíduos estudados6. Visto que as pacientes do presente estudo apresentavam deformidades, optou-se pela escolha de exercícios de fortalecimento muscular, permitindo-as manterem-se funcionais e no intuito de melhorar sua QV.

CONCLUSÃO

O programa de intervenção proposto foi benéfico na melhora da dor e da QV de mulheres com AR.

Fontes de fomento: não há.

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Caroline de Macedo Schnornberger1 

Matheus Santos Gomes  Jorge2 

Lia Mara Wibelinger3 

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A reabilitação consiste em orientações posturais e realização de atividades cotidianas. As orientaçõe...

Como prevenir as Dores na Coluna?


A reabilitação consiste em orientações posturais e realização de atividades cotidianas. As orientações posturais são formas corretas de realizar atividades e são importantes para todas as pessoas, principalmente para as que sentem dor nas costas. Se realizadas corretamente podem ser importantes formas de prevenção.

Trabalhando sentado: verificar se há recurso de ajuste de cadeira (encosto, base, altura). A mesa deve ficar na altura do cotovelo, não devendo ser muito baixa a ponto de curvar o corpo nem muito alta para que não levante muito os ombros. Não sente torto, procure se alinhar com o eixo da cadeira. Disponha os materiais que for utilizar na sua frente; evite torcer (rodar) o tronco ou virar muito o pescoço. Traga as tarefas para perto do corpo. Procure respeitar rigorosamente uma pausa (intervalo) a cada hora de trabalho, de preferência fazendo alguns alongamentos e relaxamentos da região mais tensa. Encoste bem na cadeira e leve-a junto da mesa para trabalhar.

Deitar e levantar-se da cama: deite de lado, apoie sobre o cotovelo e a mão, coloque as pernas para fora da cama e sente-se.

Dormir: de lado ou de barriga para cima. Não durma de bruços.

Abrir gavetas: ao se inclinar procure apoiar com uma das mãos no móvel e puxar com a outra.

Ao trabalhar na pia ou no tanque: use um avental para poder encostar a barriga. Além disso, procure colocar uma pequena caixa no chão para que possa apoiar um dos pés sobre ela.

Ao varrer ou passar rodo não incline o corpo para frente; aumente o comprimento do cabo.

Evite torções do tronco ou do pescoço: apanhar objetos atrás do corpo, segurar o telefone com os ombros.

Para levantar cargas pesadas do chão, separe as pernas, dobre os joelhos, segure o objeto o mais perto possível do corpo e depois levante. Antes de pegar um objeto pesado, respire fundo e prenda a respiração.

Divida o peso em ambos os lados do corpo, isto é, carregue um peso de cada lado do corpo (sacolas, malas). Os braços devem estar esticados e bem perto do corpo.

Para carregar uma criança pequena no colo, pegue-a com os dois braços, abrindo as perninhas e colocando-a sempre a cavalo. · Não carregue peso na cabeça.

Ao calçar sapatos, procure sentar ou ajoelhar ao invés de fletir o tronco.
Procure usar sapato com 1-2 cm de salto mas não exagere pois isto ocasiona dificuldades de posicionamento e dores lombares. Evite também sapatos pontudos.

Ao entrar e sair de veículos não torça as costas. Gire o quadril e as pernas para fora ao mesmo tempo.

Quando ficar em pé ou caminhar, procure ficar ereto e olhando para a linha do horizonte. Ande com a musculatura abdominal contraída. · Se tiver que esperar em pé, procure se encostar em algum lugar: parede, poste etc.

Fora do trabalho, em casa, evite fazer tarefas que apresentem o mesmo padrão de movimento daqueles feitos no trabalho. É importante fazer repouso: deite e levante as pernas dobradas e colocando almofadas embaixo delas.

Faça exercícios de aquecimento ou com movimentos contrários daqueles que realiza no trabalho como importante forma de prevenção.

Dedique um tempo durante a semana para a prática de exercícios físicos para não se tornar um sedentário. O melhor tipo é dentro da água: natação ou hidroginástica, mas procure orientação médica sobre qual atividade praticar. Dê preferência a alguma que goste.

Publicado em 29/08/11 e revisado em 01/11/2019

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