Intervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide

 

 

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A artrite reumatoide é uma doença autoimune, crônica, idiopática e inflamatória que atinge simetricamente os tecidos, órgãos e as articulações periféricas causando dor, edema, rigidez e diminuição da qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa de intervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida de mulheres com artrite reumatoide.

RELATO DOS CASOS:

Estudo de uma série de casos de cinco pacientes do sexo feminino, com média de idade de ±54 anos. A avaliação inicial consistiu na coleta de dados, na avaliação da dor pela escala analógica visual e na avaliação da qualidade de vida pelo Questionário Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey SF-36. Após a avaliação inicial as pacientes foram submetidas a um programa de intervenção fisioterapêutica baseado em cinesioterapia, que foi realizado em grupo, com frequência de duas sessões semanais e duração de 50 minutos por sessão, totalizando 10 sessões. Quando analisada a dor pela escala analógica visual não houve resultados estatisticamente significativos. No entanto, na avaliação da qualidade de vida relacionada aos domínios dor e vitalidade, verificou-se resultados estatisticamente significativos (p≤0,05) na pós-intervenção.

CONCLUSÃO:

O programa de intervenção proposto foi eficaz na melhora dos domínios dor e vitalidade referentes à análise da qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide.

Descritores: Artrite reumatoide; Dor; Fisioterapia; Qualidade de vida

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, crônica, idiopática e inflamatória que atinge simetricamente os tecidos, órgãos e, principalmente, as articulações periféricas¹. Sua prevalência, a nível mundial, permeia entre 0,5 e 1%, similar à literatura brasileira, podendo ocorrer em todos os grupos étnicos. Acomete, especialmente, o sexo feminino na faixa etária entre 20 e 60 anos de idade^2,3.

As principais características da AR são a inflamação sinovial crônica e a presença de nódulos reumatoides palpáveis ao exame físico, condições essas que implicam no edema articular simétrico, na erosão óssea e na destruição da cartilagem articular^4,5. Os exames laboratoriais evidenciam a presença de fator reumatoide, e os exames radiográficos erosões e/ou osteopenia periarticular nas articulações das mãos e punhos⁵.

O quadro clínico dos indivíduos apresenta, principalmente, fortes dores matinais ou noturnas nas articulações interfalangeanas proximais das mãos, metacarpo e metatarsofalangeanas, nos punhos, nos ombros e nos joelhos. Outros sintomas acompanham o fenômeno doloroso, tais como a rigidez articular com duração de pelo menos uma hora (matinal ou após longos períodos de imobilização), a fadiga, o mal-estar, a diminuição da força e da resistência muscular e o descondicionamento físico^5-7.

Os sintomas oriundos da doença implicam em deformidades articulares e incapacidade funcional, o que pode levar os indivíduos à dependência funcional e limitações das suas atividades de vida diárias. Quanto mais avançado o estágio da doença, menor torna-se a sobrevida⁸. A dor, o quadro inflamatório associado às alterações musculoesqueléticas são os principais fatores responsáveis pelo impacto na qualidade de vida (QV) do sujeito, tanto em aspectos físicos, quanto em aspectos mentais^9,10.

As condições físicas apresentadas implicam na necessidade do desenvolvimento de estratégias para o tratamento da AR. Atualmente, diversos métodos possibilitam um manuseio satisfatório da doença. Dentre estes a fisioterapia, especialmente a cinesioterapia, torna-se uma estratégia benéfica e viável, com objetivo de aliviar a dor e combater os processos inflamatórios, para permitir restaurar a amplitude de movimento articular e a atividade muscular, prevenir a instalação de novas deformidades, promover o bem-estar físico, psíquico e social e, consequentemente, melhorar a QV dos pacientes^10-14.

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa de intervenção fisioterapêutica na dor e na QV de mulheres com AR.

RELATO DOS CASOS

Trata-se de um estudo do tipo relato de casos que faz parte de um projeto denominado "Efeitos do tratamento fisioterapêutico em pacientes portadores de doenças reumáticas", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Passo Fundo (UPF) sob Protocolo nº 348.381, cujo mesmo está de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975.

Inicialmente foi consultada a lista de espera para atendimento ambulatorial no Setor de Fisioterapia Reumatológica da UPF, que contemplava 12 indivíduos com AR. Seriam considerados elegíveis aqueles com diagnóstico clínico de AR, sexo feminino, idade maior ou igual a 18 anos, com capacidades físicas e mentais para compreender e realizar a dinâmica dos exercícios fisioterapêuticos propostos, que não estivessem em período agudo da doença, que não estivessem realizando tratamento fisioterapêutico, exercícios físicos ou qualquer outra forma de intervenção terapêutica há pelo menos três meses antecedentes à coleta de dados.

Dentre os indivíduos que estavam na lista de espera, apenas sete estavam aptos para integrar a casuística deste estudo. As sessões de fisioterapia foram realizadas na Clínica de Fisioterapia da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da UPF, entre os meses de maio e junho de 2015. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), mediante prévia explicação e esclarecimento de dúvidas, concordando em participar do estudo.

O avaliador A realizou a coleta dos dados e outras informações a respeito das condições da doença e a avaliação da dor por meio da escala analógica visual da dor (EAV). Essa é uma escala numérica de zero (ausência de dor) a 10 (pior dor imaginável), na qual solicita-se ao indivíduo que indique, quantitativamente, a dor presente no momento da avaliação¹⁵. O avaliador B realizou a avaliação da QV por meio do Questionário de Qualidade de Vida - Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36), composto por 36 itens, reunindo componentes físico (capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde) e mental (vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental). O escore final de cada domínio varia de zero (pior estado geral de saúde) a 100 (melhor estado geral de saúde)¹⁶.

Após as avaliações e coletas de dados iniciais, os indivíduos realizaram 10 sessões de fisioterapia em grupo, com frequência de 2 vezes por semana e duração média de 50 minutos. Ao total, incluindo os encontros iniciais e finais para avaliação e reavaliação, foram realizados 12 encontros com as participantes do estudo.

A escolha da técnica fisioterapêutica adotada neste estudo baseou-se nos dados referenciados na literatura^10,17. A técnica escolhida foi a cinesioterapia e delineou-se o programa interventivo visando seus efeitos sobre a dor e a QV das pacientes com AR. Com base no exposto, os exercícios elencados neste estudo seguiram a ordem:

1. Alongamento muscular lento e mantido, de modo ativo-assistido ou passivo dos principais grupos musculares dos membros superiores, inferiores e do tronco (20 segundos para cada grupo muscular);

2. Fortalecimento dos membros superiores (grupos musculares flexores, extensores e abdutores de ombro e flexores e extensores de cotovelo) e dos membros inferiores (grupos musculares plantiflexores, dorsiflexores, inversores e eversores de tornozelo) com faixa elástica cor de rosa progredindo para as cores verde e azul (3 séries de 10 repetições para cada grupo muscular);

3. Exercício de expansibilidade pulmonar, em padrão diafragmático, com auxílio de um bastão (3 ciclos respiratórios de 5 repetições);

4. Fortalecimento dos músculos posteriores de tronco com faixas elásticas nas cores rosa, verde, azul ou roxa (3 séries de 10 repetições);

5. Fortalecimento dos músculos responsáveis pelos movimentos de flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial dos punhos com faixas elásticas nas cores rosa, verde ou azul (3 séries de 15 repetições);

6. Fortalecimento das mãos e dos dedos com fortalecedor de punho e dedos, cuja resistência variou de 1,4 a 4,1kgf (2 séries de 15 repetições), e bolinhas proprioceptivas com resistências leve e moderada (3 séries de 20 repetições);

7. Exercício de motricidade fina com massas de modelar terapêutica, onde as pacientes realizavam movimentos de pegadas em pinça com todos os dedos (5 minutos realizando esse movimento);

8. Exercício de transferência de peso para membros superiores sobre um tatame (3 séries de 5 repetições para cada lado);

9. Exercícios de equilíbrio e propriocepção, por meio de mini agachamentos em apoio bipodálico e unipodálico e deslocamento do peso corporal sobre os membros inferiores, inicialmente em solo e, posteriormente, em plataformas desestabilizadoras (balance pad de espuma, balance pad emborrachado com superfície proprioceptiva em formato de disco e camas elásticas) (3 séries de 10 repetições);

10. Relaxamento em bolas suíças de 65cm, para alongar as cadeias musculares de tronco e os músculos do pescoço. Também foram realizados movimentos de circundução da cabeça e dos ombros (20 segundos cada grupo muscular).

Após as sessões os parâmetros dor e QV foram reavaliados e os dados coletados nas fases pré e pós-intervenção foram catalogados no programa Windows Microsoft Excel 2013.

Duas pacientes inicialmente selecionadas foram excluídas. A primeira em virtude de um procedimento cirúrgico realizado durante a intervenção fisioterapêutica (que não tinha relação com o estudo) e a segunda por não realizar as 10 sessões fisioterapêuticas propostas, sendo que ambas realizaram apenas sete sessões de fisioterapia. Dessa forma, cinco mulheres com AR (pacientes A, B, C, D e E) concluíram o estudo. A idade média das participantes era de 54,0±3,8 anos e o tempo de diagnóstico da doença era de 15,0±2,9 anos e a queixa principal relatada por elas foi a dor crônica nas mãos, local onde apresentavam deformidades articulares. A caracterização das pacientes selecionadas está descrita na tabela 1.

Tabela 1 Caracterização das pacientes selecionados 

	Variáveis	Representação (n e %)
Escolaridade	Ensino fundamental	3 (60)
	Ensino médio	1 (20)
	Ensino superior	1 (20)
Filhos	Sem filhos	0 (20)
	1	-
	2	1 (20)
	3 ou mais	3 (60)
Estado civil	Casada	2 (40)
	Solteira	3 (60)
Ocupação	Inativo	3 (60)
	Ativo	2 (40)
Uso de fármacos	Sim	5 (100)
	Não	-
Doenças associadas	Sim	5 (100)
	Não	-
Histórico familiar de doença reumática	Sim	4 (80)
	Não	1 (20)

n = valor absoluto; % = valor relativo.

Em relação ao perfil das pacientes, observou-se que a maioria da amostra possuía três filhos ou mais (60%) e era solteira (60%). Quanto à escolaridade e suas atividades laborativas, a maioria relatou possuir apenas o ensino fundamental (60%) e estar inativa no mercado de trabalho (60%). Todas as pacientes faziam uso de fármacos contínuos e relataram ter doenças associadas. Ainda, a maioria da amostra relatou possuir histórico familiar de doença reumática (80%).

A tabela 2 apresenta os dados referentes à dor mensuradas por meio da EAV, pré e pós-intervenção fisioterapêutica.

Tabela 2 Dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica 

	Pré-intervenção	Pós-intervenção
Paciente A	8	6
Paciente B	6	6
Paciente C	7	3
Paciente D	5	3
Paciente E	6	6

Por meio da EAV, observou-se que três pacientes (A, C e D) apresentaram diminuição da intensidade da dor. Embora outras duas pacientes (B e E) não tenham apresentado diminuição deste parâmetro, estas não apresentaram aumento do quadro sintomático.

A tabela 3 apresenta os dados referentes à QV de acordo com o SF-36, pré e pós-intervenção fisioterapêutica.

Tabela 3 Qualidade de vida pré e pós-intervenção fisioterapêutica 

	Paciente A		Paciente B		Paciente C		Paciente D		Paciente E
Domínios	Pré	Pós	Pré	Pós	Pré	Pós	Pré	Pós	Pré	Pós
Capacidade funcional	35	45	05	20	25	50	10	25	65	60
Limitação por aspectos físicos	25	100	0	0	25	100	0	100	0	0
Dor	10	20	20	61	30	51	31	41	10	20
Estado geral de saúde	40	55	40	57	55	67	32	35	45	0
Vitalidade	25	50	50	70	40	65	30	70	30	45
Aspectos sociais	25	50	50	100	50	65,2	75	62,5	65,2	87,5
Limitação por aspectos emocionais	0	33,3	100	66,6	33,3	100	0	100	100	66,6
Saúde mental	24	28	96	100	40	68	32	76	56	52

Pré = pré-intervenção; Pós = pós-intervenção.

De um modo geral, duas pacientes (A e C) apresentaram melhora em todos os domínios da QV, duas pacientes (B e D) apresentaram melhora dos domínios, com exceção da capacidade funcional (B), da limitação por aspectos físicos (B) e aspectos sociais (D), e uma paciente apresentou melhora da QV em apenas três domínios (E). Ainda, observa-se que apenas os domínios dor e vitalidade apresentaram melhora em todos os casos apresentados.

DISCUSSÃO

A AR é uma doença com etiologia desconhecida e acomete preferencialmente as mulheres. Embora possa ter início em qualquer idade, existe uma predisposição ao início dos sintomas em torno dos 40 anos de idade¹⁸. A dor é a queixa mais comum entre os acometidos, manifestando-se por meio de poliartrite aguda (70% dos casos) e sinovite persistente nas mãos (91% dos casos), acompanhada pelo edema das articulações distais (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas em mais de 90% dos casos), pela rigidez matinal prolongada e pela fraqueza muscular^1,19-21. Além disso, os indivíduos com AR apresentam menores concentrações de oxigênio nos músculos das mãos e braços, o que pode ocasionar mudanças dos tecidos moles, degeneração de tendões e exacerbação das deformidades²². O que vai ao encontro do presente estudo, visto que as pacientes relataram como queixa principal a dor crônica nas mãos, local onde, também, apresentavam deformidades.

A dor crônica acomete 54,2% das pessoas entre 60 e 64 anos, 55,9% das pessoas entre 65 e 69 anos, 65,7% das pessoas na faixa etária dos 70 aos 74 anos e 62,5% das pessoas com mais de 75 anos. Além disso, 35% das pessoas com dor crônica referem incapacidade moderada ou grave e impacto principalmente nas atividades domésticas, de lazer e ocupacionais e na qualidade do sono²³. A condição de cronicidade persiste além do período fisiológico da recuperação do tecido lesionado, gerando um impacto negativo sobre as capacidades física e cognitiva, o bem-estar e a QV do indivíduo. O tratamento da dor crônica, diferente das terapias para dor aguda (repouso e fármacos), é composto por exercício físico e tratamento multidisciplinar⁴.

Observou-se que as pacientes do estudo, além de relatarem como queixa principal a dor crônica, encaminhavam-se para a terceira década de vida. Dessa forma, pode-se justificar a proposta do programa de intervenção fisioterapêutica, que buscou mantê-las em movimento, haja vista que a condição dolorosa parece ter exercido influência sobre a QV, pois os indivíduos que apresentaram diminuição do quadro álgico apresentaram aumento dos escores dos domínios da QV (A, C e D). Embora a paciente B não tenha apresentado diminuição da dor pela EAV, apresentou aumento de seis domínios da QV, incluindo o domínio dor.

Como complemento à terapia física as pacientes faziam uso de metotrexato, um dos fármacos mais comumente adotados para o tratamento dos indivíduos com AR. Trata-se de um fármaco modificador do curso da doença e bem tolerado pelos seus portadores, que além de reduzir os sinais e sintomas da atividade da doença, bloqueia a progressão das lesões radiográficas, podendo auxiliar na melhora da funcionalidade dos seus usuários²⁴.

Segundo as pacientes, o frio pode agir como um exacerbador dos sintomas dolorosos. Inúmeros mecanismos e efeitos podem ser influenciados pelos artifícios cognitivos, físicos e comportamentais durante a fisioterapia, o que pode interferir no tratamento de indivíduos com artralgias²⁵. A intervenção fisioterapêutica foi realizada no final do outono e início do inverno em uma região do Sul do Brasil, local frio nessa época do ano. Talvez, isso possa justificar o fato de não ter sido observado alteração da intensidade da dor das pacientes B e E, e melhora da maioria dos domínios da QV da paciente E após a intervenção.

Outro fator que pode ter contribuído para a dor da EAV não ter diminuído nas pacientes B e E na fase pós-intervenção seria o fato de a instabilidade articular e ligamentar serem consequências oriundas do quadro doloroso, podendo gerar um significativo impacto sobre a biomecânica do indivíduo e influenciar diretamente no processo de reabilitação²⁶. Somado a isso, talvez o número de sessões cinesioterápicas realizadas possa não ter sido suficiente para atenuar as instabilidades musculoesqueléticas e obter resultados satisfatórios dessas pacientes com sintomas exacerbados.

Sabendo-se que os indivíduos com artrite crônica inflamatória apresentam condições de hipotrofia e fraqueza muscular, muitas vezes em virtude da redução da capacidade física e do uso contínuo de glicocorticoides²⁷, a fisioterapia apresenta-se como um recurso benéfico que pode ser utilizado em todas as fases da doença, com objetivo de melhorar a mobilidade articular, a força e a coordenação muscular, a flexibilidade, a resistência à fadiga, a capacidade aeróbia e, por fim, preservar e/ou restaurar a habilidade funcional geral. Nesse sentido, a cinesioterapia se utiliza do movimento do corpo humano para proporcionar tais benefícios^28,29. O que sugere a ideia da instituição de uma terapia alternativa, como o exercício físico (sobretudo a cinesioterapia) na vida diária do indivíduo com AR, permitindo-o manter-se o mais funcional possível dentro das limitações impostas pela doença.

Recomenda-se que o exercício físico tenha duração de 20 minutos ou mais, que seja realizado no mínimo duas vezes por semana e leve a um aumento de 60% da frequência cardíaca prevista para a idade, para apresentar efeitos clínicos positivos e sem detrimento à doença, ou seja, sem piorar a atividade da doença e sem causar dor. Quando se compara o exercício dinâmico ao programa de reabilitação articular convencional, observa-se que o exercício dinâmico melhora significativamente a QV dos indivíduos com AR^30,31. Embora tenham sido realizadas intervenções com uma frequência de duas sessões semanais (em média 50 minutos cada), o presente estudo utilizou um programa de reabilitação por meio do exercício físico e encontrou resultados benéficos sobre a dor e a QV das pacientes, sobretudo nos domínios dor e vitalidade.

Os resultados do presente estudo com relação à dor e à QV dos pacientes com AR submetidos a um programa de intervenção fisioterapêutica baseado em cinesioterapia, concordam com outros relatos apresentados na literatura. Uma mulher com AR foi submetida a um programa de intervenção fisioterapêutica baseada em cinesioterapia com faixas elásticas, fortalecimento das mãos, alongamentos globais, mobilizações articulares e exercícios de equilíbrio e propriocepção. Após 15 sessões de fisioterapia, houve diminuição considerável da dor e melhora ou manutenção da QV (especialmente do domínio dor)¹⁰. Outro estudo de caso, que envolveu um homem com AR, revelou que após a realização de 15 sessões de cinesioterapia ocorreu melhora expressiva da dor, resultando na melhora da QV sem agravar o quadro clínico¹⁷.

Vinte mulheres com AR e portadoras de deformidades foram submetidas a um protocolo de exercícios de fortalecimento muscular. O estudo foi randomizado em grupo experimental, que realizou 20 sessões de fisioterapia com exercícios de fortalecimento muscular, e em grupo controle. Após as sessões de fisioterapia o grupo experimental obteve ganhos significativos na funcionalidade e na força muscular dos indivíduos estudados⁶. Visto que as pacientes do presente estudo apresentavam deformidades, optou-se pela escolha de exercícios de fortalecimento muscular, permitindo-as manterem-se funcionais e no intuito de melhorar sua QV.

CONCLUSÃO

O programa de intervenção proposto foi benéfico na melhora da dor e da QV de mulheres com AR.

Fontes de fomento: não há.

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Caroline de Macedo Schnornberger¹ 

Matheus Santos Gomes  Jorge² 

Lia Mara Wibelinger³ 

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