Prevalência de osteoporose: uma revisão crítica

Introdução

Transformações ocorridas no século XX em certas regiões, com repercussões na urbanização, na fecundidade e no meio ambiente, têm produzido impacto na estrutura etária da população, e na distribuição da morbimortalidade, exigindo mudanças na resposta de cada sociedade aos problemas de saúde¹. A queda da mortalidade (principalmente a infantil), a redução da fecundidade e o aumento da expectativa de vida resultam no envelhecimento da população e aumento das taxas de doenças crônico-degenerativas, entre as quais a osteoporose.

Esse distúrbio osteometabólico, caracterizado pela perda de massa óssea e desarranjo de sua microarquitetura, eleva a fragilidade dos ossos². Grande parte das fraturas dela resultantes produz mudanças esqueléticas, como deformações e diminuição da estatura, com um componente doloroso importante, invalidez e até a morte³. Estudos de metabologia mostraram que a densidade óssea aumenta até os 30 anos de idade e declina conforme uma rede complexa de fatores. Com o aumento do número de idosos, estima-se que cerca de 15% da população em todo o mundo esteja na faixa superior aos 60 anos de idade⁴.

A OMS estabeleceu, em 1993, consenso sobre características dos grupos etários de risco e técnicas diagnósticas de osteoporose⁵. Pesquisas epidemiológicas vêm sendo desenvolvidas para estimar sua prevalência na população empregando diferentes técnicas, entre as quais a densitometria óssea medida pela absorção de raios-X de dupla energia (DXA Dual X-Ray Absorptiometry). A densidade mineral óssea (DMO) é um importante componente de resistência do osso. O exame é considerado mais adequado e preciso, e sua medida é considerada o melhor método disponível para determinar a existência do risco e assim iniciar um tratamento preventivo^6,7.

Especialistas têm preconizado que o diagnóstico de osteoporose e os riscos de fraturas sejam analisados pelo T-score, um valor correspondente à diferença entre a DMO média de jovens normais e a DMO do indivíduo examinado, dividido pelo desvio-padrão da média de jovens normais⁵.

No Brasil, o número de estudos sobre sua prevalência é pequeno, embora seja a doença osteometabólica mais comum. O propósito desta investigação foi revisar os estudos de prevalência de osteoporose empregando DXA e discutir suas implicações do ponto de vista da Saúde Coletiva.

 

Métodos

Foi realizada revisão da literatura médica mediante consulta às principais publicações sobre o tema. O material foi identificado com auxílio das bases eletrônicas de dados bibliográficos da National Library of Medicine MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/); e da Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde - LILACS (http://www.bireme.br/). Foram empregados os descritores "epidemiologia", "prevalência" e "osteoporose". Considerando que levantamentos a partir de bases de dados eletrônicas contendo pesquisas científicas podem perder estudos relevantes publicados⁸, e que as conclusões podem apresentar viés quando os estudos utilizados não são representativos de todas as investigações da área de pesquisa⁹, foi adotada como estratégia alternativa a observação minuciosa das referências contidas em artigos de revisão e nos primeiros estudos localizados a fim de identificar possíveis pesquisas que seriam perdidas se fossem utilizados apenas os meios eletrônicos.

Foram incluídas as pesquisas que continham estimativas relativas à distribuição da osteoporose na população mediante DXA com base nos critérios da Organização Mundial da Saúde⁷ apresentados na Figura 1. Somente artigos publicados em português, espanhol, inglês, italiano e francês foram incluídos. Estudos em grupos populacionais sintomáticos, com história de fratura ou presença de fator de risco para osteoporose, editoriais, cartas e artigos indisponíveis por meio de serviço de comutação entre bibliotecas não foram considerados. Os dados epidemiológicos foram organizados conforme o lugar, o período de realização da pesquisa, as características das populações investigadas, os sítios esqueléticos examinados (coluna lombar, fêmur ou global). Na análise, a DMO femoral foi destacada em razão da medida ser considerada, para mulheres brancas, o preditor mais apropriado para risco de fratura de quadril, o tipo de fratura mais importante do ponto de vista da Saúde Coletiva¹⁰.

 

 

Resultados

Com base nos critérios adotados, foram identificados 19 estudos transversais, publicados entre 1996 e 2005. Seis estudos de base populacional e treze relativos a grupos específicos estão relacionados respectivamente nas Tabelas 1 e 2. Considerando os estudos do primeiro tipo, pode-se observar que a faixa etária dos sujeitos examinados (homens e mulheres) variou de 20 a 80 anos de idade.

As taxas de ocorrência de osteoporose também apresentaram grande amplitude, com os valores variando entre 0,4% em mulheres em pré-menopausa até 40% naquelas com 70 anos e mais. Menor amplitude foi observada quando são consideradas apenas as estimativas obtidas a partir da DMO no sítio femoral de mulheres com 50 e mais anos de idade. Por esse critério, os valores das estimativas por ponto variaram de 7,9 a 16,0%.

As taxas de ocorrência de osteoporose foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50 anos^{11,12, 16}.

Nenhuma diferença significativa foi observada entre as taxas de prevalência de osteoporose em coluna lombar e fêmur em mulheres com idade inferior a 50 anos.

As taxas obtidas por meio de estudos realizados em grupos específicos estão descritas na Tabela 2. Considerando as estimativas documentadas nesses estudos a partir do sítio femoral em mulheres após o período da menopausa assintomáticas recrutadas em unidades de saúde, pode-se observar valores entre 3,8%, relatado em 473 mulheres brasileiras (em um ambulatório de Menopausa), e 22,0%, obtido em 251 mulheres atendidas em clínica especializada na Suíça.

 

Discussão

Com as mudanças demográficas observadas nas regiões mais desenvolvidas do mundo, óbitos e enfermidades relacionadas às doenças crônico-degenerativas vêm adquirindo interesse público. Na última década do século XX, o número de estudos sobre a distribuição da osteoporose em populações cresceu, e inovações tecnológicas têm contribuído para isso.

O emprego da DXA teve início em 1987³⁰. Tornou-se o método de escolha para a quantificação da massa óssea, sendo utilizado para diagnóstico e seguimento terapêutico. É um método não-invasivo, mais preciso na avaliação de risco de fratura, com radiação extremamente baixa e recomendado como o meio disponível mais adequado até o momento para avaliação de indivíduos com risco de desenvolver osteoporose³¹.

A adoção dos critérios estabelecidos pela OMS permite diagnosticar e tratar a doença precocemente, reduzindo a ocorrência de fraturas³². Esses critérios, originalmente definidos para mensuração em mulheres, têm sido empregados para estimar a prevalência de osteopenia e osteoporose em indivíduos acima de 50 anos de idade¹⁶. Embora esta definição operacional possa ser criticada por alguns pesquisadores, a necessidade social de haver um padrão consistente a fim de documentar sua freqüência, e sua utilidade para subsidiar administradores de sistemas e serviços de saúde, têm justificado o seu emprego³³.

A análise das características e dos resultados dos estudos de prevalência pode, entre outros aspectos, auxiliar os pesquisadores na compreensão do estado atual do assunto e na identificação das lacunas existentes no campo da produção dos conhecimentos. Além disso, subsídios podem ser oferecidos acerca da magnitude e do significado do problema em termos de Saúde Coletiva.

As taxas de ocorrência de osteoporose apresentaram grande amplitude. Características demográficas da população do estudo, entre as quais origem étnica, sexo, idade, e o tipo de sítio pesquisado coluna lombar ou fêmur são fatores que podem explicar essa larga variação entre os valores das estimativas.

As diferenças observadas nas taxas de osteoporose também podem ser atribuídas às características metodológicas dos estudos revisados. Entre essas características podem ser destacadas as diferentes técnicas empregadas de seleção da população. Pode-se notar desde o exame de pacientes aparentemente saudáveis recrutados aleatoriamente, mediante lista telefônica ou relação de eleitores, até a mensuração da DMO em pacientes assintomáticos para baixa massa óssea, usuários de serviços de saúde.

Além disso, parte dessas variações pode ser explicada pelos diferentes tipos de equipamento, de procedimentos de calibração e pelo padrão de referência para estimar a prevalência do problema, aspectos que têm movido pesquisadores e sociedades científicas a estabelecer uma escala de referência embasada nas características da população de cada país^34,35.

Revisando as estimativas na América Latina, Morales-Torres & Gutiérrez-Ureña³⁶ relataram valores em 3 países: Colômbia, Chile e México. Os pesquisadores observaram variações semelhantes, as quais foram relacionadas ao critério de seleção das populações, incluindo aspectos étnicos que marcam a diversidade biofísica e sociocultural latino-americana.

Entre os epidemiologistas é reconhecido que, ao contrário dos estudos transversais de base populacional onde a prevalência das doenças é subestimada, em estudos de usuários de serviços de saúde, ela é de modo geral superestimada³⁷. Com o desenvolvimento de mais estudos e a padronização de critérios de aferição e determinação das medidas de prevalência, essas diferenças poderão ser reduzidas.

Foi observado que existem dados limitados sobre as medidas ósseas no sexo masculino e nas mulheres não brancas, razão pela qual recomenda-se o desenvolvimento, não apenas de estudos transversais, mas também de estudos longitudinais em diferentes grupos étnicos para verificar a validade do critério da OMS nessas populações e determinar o risco da ocorrência de fraturas.

Nessa direção, esforços vêm sendo realizados para desenvolver técnicas de medida que controlem as discrepâncias das estimativas relacionadas ao sítio esquelético examinado, e às características demográficas, especialmente sexo e origem étnica, numa mesma população³⁸.

As estimativas disponíveis têm mostrado que redução da massa óssea em níveis considerados de osteoporose ocorre freqüente e largamente, e causa severa deficiência e sofrimento. Investimentos em pesquisas voltadas para a redução dos custos do tratamento são imprescindíveis. Admitindo que existem métodos efetivos para o seu manejo e que o tratamento é aceitável, pode-se inferir que seu enfrentamento requer a intervenção da Saúde Coletiva.

Embora qualquer fratura possa ter um impacto dramático no indivíduo afetado, numa perspectiva de Saúde Coletiva as fraturas de quadril são as mais importantes³⁹ porque são as principais fontes de morbidade associada à osteoporose e constituem causa predominante de óbito^{40, 41}.

A identificação de fatores influentes no aparecimento desse distúrbio, entre os quais idade, sexo, origem étnica, componentes genéticos, metabólicos e comportamentais, e a existência de técnicas de diagnóstico, permitem apontar grupos de alto risco, nos quais ações específicas podem conduzidas, e promover estratégias preventivas mais amplas que permitam a redução do incremento ou mesmo o controle dessa enfermidade.

No conjunto das doenças crônicas não transmissíveis, os aspectos mencionados e os custos crescentes com a assistência à saúde, têm levado a considerar a osteoporose um problema relevante para aqueles que se ocupam da Saúde Pública mundial^{7, 42, 43}.

Na Europa, especialistas têm chamado a atenção e formulado recomendações (Figura 2) para enfrentar o problema⁴⁴. No Brasil, algumas dessas recomendações podem ser consideradas na agenda das autoridades sanitárias responsáveis pela gestão das ações e serviços de saúde nas regiões mais desenvolvidas, onde a população apresenta características semelhantes.

 

 

Nas regiões mais desenvolvidas do nosso país, onde existem áreas intramunicipais com taxas de residentes com 60 e mais anos de idade ao redor de 20%, e os índices de envelhecimento são crescentes, a presença desse distúrbio na população idosa pode elevar o risco de fraturas com conseqüente perda funcional e aumento da utilização dos serviços de saúde. Pesquisadores têm chamado atenção das autoridades sanitárias^45,46 para as implicações sociais e econômicas do problema na população brasileira^47,48. Por essas, entre outras razões, é necessário implementar nessas áreas projetos para descrever e monitorar sua distribuição na população, incluindo-a tanto na agenda dos pesquisadores quanto naquela dos formuladores de políticas públicas.

 

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Por:

Paulo Frazão;

Miguel Naveira

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