Fisioterapia na artropatia de Jaccoud


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Não achei trabalhos na área de fisioterapia que abordem a artropatia de Jaccoud e um tratamento fisioterapêutico específico.

A abordagem do tratamento fisioterapêutico, será feita a partir da literatura existente sobre tratamento das deformidades articulares.

Segundo CIPRIANO (1999), a avaliação deve incluir observação da postura, edema, cicatrizes de cirurgias anteriores, enfraquecimento muscular, deformidades e afecções da pele e das unhas.

Na palpação, nota-se temperatura da pele, elasticidade do tecido, sinovite, dor, dor à palpação e rigidez das articulações/tecidos moles.

A função articular pode ser virtualmente normal apesar de graves deformidades. A avaliação funcional é apenas uma das maneiras de julgar a importância das deformidades, visa identificar o grau e detalhar as limitações, fornecendo uma linha de base para o tratamento.

Escala de deformidade das articulações (SHARMA et al., 1994)

Todas as articulações dos dedos são avaliadas de acordo com a seguinte escala:

1 instabilidade dos ligamentos, encurtamento

2 deformidade que pode ser ativamente reduzida

3 deformidade fixa ou que só pode ser reduzida passivamente

De acordo com DAVID e LLOYD (2001), pode haver desenvolvimento de movimentos compensatórios para tornar as atividades da vida diária (AVD) mais fáceis.

Se eles permitirem que a independência seja mantida, não deverão ser desestimulados, a menos que provoquem excessiva tensão nas articulações, enfraquecimento de músculos importantes ou possam resultar em perda irrecuperável da amplitude de movimento devido ao mau uso.

Escala para atividades da vida diária (KIRWAN e REEBACK, 1986)

1 com certa dificuldade

2 com muita dificuldade

3 incapacidade para realizar

Segundo MOREIRA e CARVALHO (2001), as deformidades são um dos aspectos mais importantes das artrites, pelas conseqüências desastrosas que podem acarretar, limitando progressivamente a capacidade funcional do enfermo.

Em alguns casos, tais deformidades evoluem até a invalidez. Quando existe deformidade o objetivo do tratamento será: analgesia, profilaxia e prevenção de deformidades.

A fisioterapia pode complementar o tratamento através da cinesioterapia, utilização de órteses e orientações ao paciente, melhorando ou mantendo a função e a amplitude de movimento, melhorando a qualidade de vida dos doentes.

A atuação do fisioterapeuta na prevenção de uma pior evolução da deformidade articular e na manutenção dos movimentos e amplitude articular existente é essencial, pois atualmente existe uma grande população portadora de doenças reumáticas, que pode associar a artropatia de Jaccoud e necessitam de orientação e um tratamento complementar, em especial a fisioterapia.

Segundo STEWART (1996), o fisioterapeuta deve usar os instrumentos disponíveis em uma avaliação precisa para identificar subjetiva e objetivamente os problemas. Após avaliação das deformidades o fisioterapeuta traça sua conduta, propondo um tratamento individualizado para cada paciente, observando sempre qual é a patologia de base do paciente.

A reabilitação visa analgesia, manutenção ou ganho de trofismo muscular, profilaxia e tratamento das deformidades articulares, frouxidão ligamentar, limitação de amplitude articular, objetivando, em última análise, a recuperação funcional e a independência para realização das atividades de vida prática e diária, levando sempre em conta as restrições quanto à presença da doença articular.

MADUREIRA (2001), relata que o doente deve participar ativamente do processo reabilitacional. Para ser eficaz, o programa reabilitacional deve ser regularmente executado pelos doentes em domicílio.

Quando bem orientados, muitos pacientes reumatológicos continuam o tratamento em casa e constatam o seu benefício.

A pouca ênfase no aspecto educacional associada a doentes passivos, pouco participantes na reabilitação, resultam em baixa adesão ao tratamento.

A falta de orientação foi e ainda é um dos maiores problemas da população e dos administradores de saúde, que sabem da importância dela no sucesso de qualquer tratamento para a população.

Observe os objetivos e alguns recursos geralmente utilizados na fisioterapia:

Ø Diminuição do edema e da inflamação

Em caso de edema, estarão indicados a crioterapia e os banhos de contraste ou alternantes.

Quando se trata de sinovites localizadas, estará indicada a termoterapia por condução (em forma de banhos de parafina ou calor úmido), que se considera a terapêutica de eleição por sua fácil aplicação domiciliar; também serão úteis a eletroterapia de baixa freqüência em forma de banho galvânico, já que este permite englobar toda a mão) e o ultra-som de aplicação subaquática (especialmente na tenossinovite).

GABRIEL et al. (2001), afirmam que tanto no edema como na inflamação estarão indicadas as órteses de repouso em posição funcional, que serão aconselhadas em tempo parcial, porém durante períodos relativamente longos.

Autores como, DAVID e LLOYD (2001), apontam os riscos do uso prolongado de talas na redução de massa óssea e força e no desenvolvimento de contraturas. Isso ilustra a importância do fisioterapeuta saber reavaliar o paciente sempre e saber o momento de usar órteses, talas e quando fazer exercícios.

Atualmente existem alguns protocolos que preconizam tempo de utilização de órteses entre seis à oito horas.

Ø Evitar a rigidez articular

Serão levadas a cabo mobilizações passivas e ativo-assistidas de flexo-extensão e prono-supinação do punho e de flexo-extensão e abdução –adução de dedos (insistindo-se na abdução do polegar).

As mobilizações passivas serão realizadas analiticamente, articulação por articulação, e globalmente, em toda a mão.

Estarão contra-indicadas as manobras bruscas e as trações articulares pela situação de instabilidade e fragilidade capsuloligamentares que podem estar presentes nesses pacientes.

Os aspectos imunológicos da atividade física são notáveis e os exercícios são importantes para a melhora do paciente.


Fortalecimento da musculatura intrínseca e extensora

Através da execução de exercícios ativos, insistindo-se no fortalecimento analítico dos extensores dos dedos; estarão especialmente indicados os exercícios com massa de modelar e faixas elástica

Conservação das pinças e preensões

Estará indicada a mecanoterapia que inclua todo o tipo de preensões, tanto de mobilidade fina como global.

Controle da evolução das deformidades

Serão empregadas órteses de correção; uma vez instaladas as deformidades, estas não poderão ser corrigidas, pelo que o tratamento fisioterapêutico deverá concentrar-se em evitar que evoluam rapidamente.

JUNIOR E AZZE (2000) comentam a utilidade de órteses dinâmicas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP, estas órteses forçam a extensão da IFP e deixam a IFD livre.

Caso não se consiga recuperar a mobilidade com o uso de órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeira crônicas com rigidez articular.

Treinamento das ADAPS

Proteções articulares e uso de equipamento adaptativo

A orientação para proteção das articulações pode levar à mudança de atitudes, mas que as mudanças comportamentais precisariam de maior empenho do que o normalmente devotado a esse processo.

A proteção das articulações é feita com o objetivo de manter a independência e reduzir a ação das doenças reumáticas sobre as atividades do paciente.

A intenção é reduzir a inflamação e ajudar a preservar a estrutura correta das articulações.

Estes mesmo autores comentam que os princípios das proteções articulares são: respeitar a dor, dar equilíbrio entre atividade e repouso, evitar posições de deformidade, usar a maior articulação possível, distribuir o esforço por várias articulações, evitar carregar objetos pesados.

Por exemplo, se existir tendência de desvio ulnar da mão, devem ser empregadas técnicas de preensão, como usar a palma da mão ou pegadores de objetos, uma sacola de compras deve ser carregada com o antebraço e não com os dedos, um prato ou bandeja deve ser carregada por baixo, com as palmas recebendo o peso e não as pontas dos dedos, as portas devem ser empurradas com os quadris e não com as mãos.

O objetivo será basicamente, conseguir o máximo de economia articular; para isto serão evitados os movimentos que provoquem as deformidades como pinça subtérmino-lateral (por exemplo, apanhar uma xícara pela asa), que favorece o desvio ulnar dos dedos, ou tocar um botão com o polegar (que favorece a hiperextensão interfalangiana).

Também estarão contra-indicadas as sobrecargas, já que a distensão tendinosa e a fragilidade capsuloligamentar conduzirão a uma instabilidade que se agravará à menor sobrecarga.

Segundo DAVID e LLOYD, usa-se equipamento adaptativo para evitar esforço desnecessário das articulações, quando o paciente apresenta uma dificuldade funcional específica que não pode ser resolvida com uma técnica diferente.

Outros recursos utilizados na fisioterapia como meios físicos são:

Gelo

Segundo LOW E REED (1990), o uso da crioterapia no tratamento das condições inflamatórias crônicas é uma antiga tradição. Entretanto, existem poucas evidências objetivas para sua validação.

A aplicação de uma bolsa de gelo à articulação afetada diminui a temperatura da pele, que possivelmente está elevada devido à inflamação. O resfriamento diminui a inflamação e a produção de irritantes, aliviando assim a dor.

DAVID e LLOYD (2001), comentam as contra-indicações devem ser observadas, quando existe possibilidade de vasculite e fenômeno de Raynaud.

O gelo pode ser aplicado regularmente
(possivelmente duas vezes ao dia se as condições da pele permitirem). Há um relato do uso da crioterapia na artropatia de Jaccoud no LES.

Calor

“A aplicação do calor à articulação inflamada não é recomendada, pois pode aumentar ainda mais a inflamação já existente.

Entretanto, durante as remissões da doença e no caso de articulações crônica e não agudamente inflamadas, o calor é muito apreciado pelos pacientes.

Reduz a dor atribuída ao espasmo muscular, tem um efeito sedativo sobre as terminações nervosas sensoriais e pode ativar as comportas da dor”.

O calor pode ser aplicado na forma de bolsa de água quente, lâmpada infravermelha, banho de parafina ou almofada aquecida eletricamente. Há uma vantagem adicional no uso da parafina como tratamento de calor, pois os óleos da parafina ajudam a hidratar a pele seca.

Ela também pode ser usada como forma de exercício terapêutico resistido depois de ser aplicada à articulação. Pode-se dizer que o uso do calor no paciente reumático visa a preparar a articulação para o exercício.

Existem algumas restrições quanto ao uso do calor, em particular no LES. STEVENS E LOWE (1996), afirmam que alguns anticorpos da classe IgG (destruição de hemácias no baço), são ativados pelo calor.

Eletroterapia

Sua utilização para analgesia deve ser considerada. Não é proposto discutir profundamente a eletroterapia aqui, seu uso é indicado segundo princípios básicos, discutidos nos textos específicos. O laser foi considerado útil no controle da dor COLOV et al. (1987) e na melhora da função das mãos GOLDMAN et al. (1980).

Hidroterapia

Os exercícios na água são amplamente usados no tratamento de pacientes reumáticos, é uma modalidade cara, de modo que o fisioterapeuta deve assegurar que a intervenção seja apropriada.

Os usos e efeitos da hidroterapia foram discutidos em vários textos, como HALL et al e GOLLAND , é útil, pois a flutuação ajuda muito o paciente reumático, que tem dificuldade de movimentar-se, pois o peso precisa ser apoiado em articulações dolorosas e instáveis.

As contra-indicações à imersão dos pacientes na água devem ser observadas e sua segurança considerada o tempo todo, particularmente no caso dos imunossuprimidos ou que tenham manifestações sistêmicas da doença.

A instabilidade da coluna cervical deve ser considerada como uma precaução e não como uma contra-indicação.

Temos que levar em conta ainda que existem pessoas que têm medo da água; para esse grupo os exercícios no solo seriam a alternativa mais adequada.

Além dos meios físicos a orientação e educação do paciente é importante e o fisioterapeuta pode proporcionar conhecimento e amparar o doente.

Educação

O objetivo de um programa de educação é permitir que o paciente participe efetivamente de seu próprio tratamento, desenvolvendo a capacidade de lidar com os problemas, fazendo escolhas conscientes sobre seu tratamento e pesando as conseqüências de suas próprias atitudes. A educação do paciente oferece-lhe uma escolha.

Enfim, paciente educado, orientado, sabe se cuidar, tem uma saúde melhor e um prognóstico melhor, a participação e orientação do fisioterapeuta à família no processo de amparo e reabilitação, do paciente é importante, estimular o paciente a ser ativo e, nos limites de sua condição, respeitadas as restrições médicas, fazer as coisas por si mesmo, ser independente e amar a si mesmo, comentando os sinais de melhora, são estímulos positivos.

O fisioterapeuta tem papel essencial no tratamento das afecções reumatológicas que afetam as mãos. Isso envolve a identificação e avaliação das deformidades, mantendo uma abordagem holística da situação e condições do paciente, fornecendo orientação e informações detalhadas em relação ao momento e necessidade da cirurgia para discussão entre o paciente e o cirurgião de mãos.

As aderências serão evitadas com massagem circular por cima e nas bordas da cicatriz, com o que se mobilizarão as capas mais superficiais da pele.

Quando se prevê uma instabilidade da correção cirúrgica, esta se manterá, se for necessário, por meio de órteses.

JUNIOR e AZZE (2000), comentam o uso das órteses, prevenindo deformidades, dando proteção articular, repousando um segmento, auxiliando ou melhorando a função e qualidade de vida do doente. A seqüela cirúrgica mais importante será a rigidez articular, responsável pela disfunção.

Fonte
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