Resumo – Investigamos a evolução da paciente com quadro de artrite reumatóide no seu tratamento, onde o mesmo se sub...

Tratamento Fisioterapêutico na Artrite Reumatóide da Mão


Resumo – Investigamos a evolução da paciente com quadro de artrite reumatóide no seu tratamento, onde o mesmo se submeteu a 10 sessões de fisioterapia, durante 4 semanas, com intervalo de 3 dias entre as aplicações, sendo avaliado antes do início das sessões e reavaliado após cada sessão. Objetivamos com o tratamento fisioterápico o alívio da dor, do espasmo muscular, manter arco de movimento da articulação afetada e manter a força muscular. O paciente recebeu tratamento fisioterápico com aplicações de compressa de gelo, exercícios isométricos, alongamento e fortalecimento muscular. O resultado obtido no final do tratamento demonstrou melhora pouco significativa em relação às deformidades articulares, porém foi conseguido um bom resultado em relação à dor, ao edema e a rigidez e com isso, o paciente obteve uma melhora das capacidades funcionais.

 

Palavras chaves: arco de movimento, artrite, dor, espasmo,mobilização articular, fisioterapia.

 

I – Introdução

 

A doença reumatóide é atualmente considerada uma reação antígeno-anticorpo, indicada por um organismo bacteriano ou virótico (1; 2).

À medida que a articulação se estreita pela reabsorção da cartilagem, o osso subcondral sofre com formação de osteófitos nas margens. Há um espaçamento capsular, o qual combina com a substituição fibrosa da cartilagem (3).

            A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica, de etiologia desconhecida, com importante participação do sistema imunológico na perpetuação da inflamação, que tem como característica principal uma sinovite que envolve principalmente as articulações periféricas de forma simétrica (4).

            A membrana sinovial inicialmente fica inflamada e se prolifera, formando um pannus que invade a cartilagem, o osso subcondral e ligamentos, causando lesão e deformidades (5).

            A interfase entre pannus e a cartilagem tem sido encontrada cruzada por finas fibras colágenas as quais podem indicar que o pannus não é o agente destrutivo, mas sim que está implicada em reparar a cartilagem que está lesionada com tecido fibroso (5;).

            Os sintomas da Artrite Reumatóide (AR) são rigidez matinal; dor nos movimentos das articulações; nódulos subcutâneos, alterações típicas observadas em raio x, e teste positivo para fator reumatóide (5).

            O último estado da doença reumatóide da articulação é anquilose, fribrose ou degeneração osteoartrite com perda de todo movimento articular. O processo da doença pode continuar até destruição completa ou parar em qualquer estágio, sofrer alguma remissão, ter recorrência ou ser interrompida precocemente antes que quaisquer alterações destrutivas sejam evidentes (7).

            A Artrite Reumatóide(AR) tem início entre 20 a 40 anos, embora possa comprometer todas as articulações das mãos (metacarpofalangianas, interfalangianas e punhos) e pés (metatarsofalangianas), joelhos, tornozelos, cotovelos e ombros, as mulheres são mais afetadas duas vezes mais que os homens (2; 5).

            A meta em geral no tratamento clínico na Artrite Reumatóide(AR) é o controle da inflamação, seguido da analgésico e antiinflamatório não hormonais (AINHs), cirurgias e fisioterapia. O tratamento fisioterapêutico é fundamental em toda a fase da doença, com a finalidade de corrigir a perda ou limitação do movimento articular, atrofia ou fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamento; com isso o programa de reabilitação buscará a manutenção dos níveis ótimos de funcionamento físico, psicológico e social, com especial ênfase na orientação do paciente, o que capacita ao indivíduo o restabelecimento de um senso de controle sobre sua vida, assim devemos complementar medidas terapêuticas atuando na prevenção da atrofia do punho e subluxações (3; 7).

            A amplitude de movimento (ADM) normal das articulações metacarpofalangianas (MCF) é de 90º para flexão e de 30º para extensão; as interfalangianas (IF) possuem amplitude articular de 100º para flexão e o punho 90º para flexão e extensão (7).
 

  

 

 

II – Materiais e Métodos

 

Este estudo foi baseado no acompanhamento clínico de uma paciente com quadro de Artrite Reumatóide(AR), o qual recebeu atendimento fisioterápico, sendo realizado 10 sessões ao longo de 4 semanas com duração de 45 minutos cada atendimento, com intervalo de 3 dias, sendo reavaliada ao final de cada tratamento. Esta reavaliação consta de anamnese, exame físico e testes específicos.

            A paciente foi avaliada antes, durante e depois do tratamento, sendo sempre esclarecida sobre os objetivos do tratamento e seus procedimentos.

            O objetivo da avaliação clínica propõe avaliar a função da mão nos aspectos físicos, funcionais e articulares. Foram realizados os testes de amplitude articular (goniometria) para verificar a evolução da rigidez articular das articulações metacarpofalangianas(MCF), interfalangianas(IF) e punhos da mão afetada; palpação e inspeção a fim de verificar a redução do edema (++++/+4); além do teste subjetivo de dor (0 a 5), também avaliando dor durante palpação, em que 5-representa dor muito intensa; 4-dor intensa; 3-dor moderada; 2-dor leve; 1-dor mínima e 0-ausência de dor.

            As sessões fisioterapêuticas constaram da técnica de crioterapia, que consiste na utilização de gelo para promover uma analgesia e diminuição do edema. Foram feitas aplicações de panqueca utilizando toalhas de gelo moído ao redor da região articular da mão com 20 minutos de duração.

            Talas de (PVC) para punho mãos e dedos ,eram utilizadas para proteger as articulações do punho estendido, evitando que a mão dessa paciente venha se manter sobre padrão proveniente da deformidade,provocada pela Artrite Reumatóide(AR)dando maior conforto. Após a remoção da tala no punho, eram feitos trabalhos passivos de flexão e extensão, desvio radial e ulnar, procurando ênfase aos músculos que trabalham na direção oposta a deformidade, tais como extensores do cotovelo, extensores e abdutores do punho e flexores dos dedos, em cadeia cinética aberta, com carga de resistência imposta pelo terapeuta até o arco completo de movimento, visando o fortalecimento do músculo do antebraço e flexores do punho.

            O alongamento dos grupos musculares por um período de 20 minutos, foi importante para melhorar as condições de equilíbrio biomecânico da articulação, bem como o fortalecimento muscular.

            Exercícios de mobilização articular eram realizados por um período de aproximadamente 30 minutos,compostos por (Deslizamento,Tração e Giro),com a finalidade de corrigir a perda de função ou ate mesmo limitações articulares, e para que possa manter esta articulação o máximo lubrificada possível,para que retarde os seus efeitos patológicos.

 

 

III – Resultados

 

            A paciente foi avaliada inicialmente e reavaliada após as sessões que foram completadas em 4 semanas, sendo utilizados os mesmos mecanismos de avaliação e realizados pelo mesmo avaliador.

            Conforme demonstrado nos gráficos I e II, foram observados os seguintes parâmetros de avaliação para demonstração da evolução do paciente: escala subjetiva de dor de 0 a 5; inspeção e palpação para demonstrar redução de edema; e a goniometria para verificar a evolução da rigidez articular.

 

Gráfico I: Parâmetros para determinação da evolução clínica da Amplitude de movimento (graus) das articulações da mão do caso estudado, no decorrer das sessões.
 

 

 

Gráfico II: Parâmetros para determinação da evolução clínica da Escala da dor e edema da mão do caso estudado, no decorrer das sessões.


 

IV – Discussão
 

No momento da avaliação inicial, representado como 1º dia graficamente acima (gráfico I e II), a paciente apresentava fortes dores à palpação, edema (++++/+4); e os testes de rigidez demonstraram redução da Amplitude de movimento (ADM), para as articulações de punho, tanto para flexão quanto para abdução, assim como para as articulações Interfalangeanas (IF) e Metacarpofalangeanas(MCF),devido aos exercícios de mobilização articular,compostos por movimentos de deslizamento tração e giro, visando uma lubrificação das articulações e o aumento da amplitude de movimento articular; relatava dor intensa, nível 4 da escala subjetiva de dor.

            Ao final das 4 semanas de tratamento a paciente foi reavaliada; e a mesma não apresentava edema (-/+4), houve uma melhora significativa nas dores que sentia, devido a utilização da crioterapia por um período de 20 minutos  classificando como mínima, representada pelo nível 1 da escala subjetiva de dor, e ausência das dores que sentia a palpação (gráfico II). De acordo com o teste de rigidez observou-se melhora significativa da Amplitude de movimento(ADM), chegando a ganhar até 20º Amplitude de movimento(ADM) das articulações Interfalangeanas(IF), como observado no gráfico I acima.

 

V – Conclusão

O presente estudo nos mostrou que os resultados foram eficazes e significativos no que se trata de redução do edema e no exame de dor a palpação, sendo a Artrite Reumatóide(AR) uma patologia de difícil tratamento, tanto clínico quanto fisioterapêutico. O tempo de acompanhamento do paciente foi suficiente para demonstrar que os resultados foram satisfatórios e que o tratamento proposto foi satisfatório, alcançando os objetivos iniciais de acordo com a avaliação do paciente, visto que os pacientes que apresentam Artrite Reumatóide(AR) na mão, acompanhada de deformidades, observa-se à formação de edema e dores, no entanto,obtivemos um resultado positivo com o tratamento proposto. Levando-se em consideração os resultados obtidos, torna-se claro que o tratamento da Artrite Reumatóide(AR) na mão pode minimizar as conseqüências da doença e assim melhorar a qualidade de vida do paciente. É possível que o tratamento de Artrite Reumatóide(AR), para alcançar bom resultado, deve-se começar precocemente e manter um programa de exercícios progressivos, a fim de diminuir qualquer possível exacerbação que se sobrepondo a uma incapacidade residual parcial.

            Desta forma podemos minimizar as conseqüências mais graves da doença tanto do ponto de vista da saúde individual, quanto do impacto dos mesmos sobre o custo de saúde como um todo.

 

Agradecimentos

Primeiramente a Deus tudo que tens feito em nossas vidas, A nossa paciente LPM por ter me dado a oportunidade de estar estudando a sua patologia com grande interesse ,ao professor Jefferson Braga Caldeiras,Antonio PIO,principalmente ao nosso coordenador de curso professor Arthur Ferreira por todos os esclarecimentos e atenção prestadas durante todo o nosso artigo ,aos nossos supervisores de estágio do Hospital São Sebastião Dan Cordeiro, Marcíus  que foi de tremenda importância em orientação de todo nosso trabalho de conclusão,e a clínica SP FISIS onde,a nossa supervisora Sonia Maria do estágio nos orientou,sempre debatendo sobre o caso, dando varias sugestões,pois através dela  recebemos a paciente para estar tratando e ao mesmo tempo pesquisando a sua patologia,aos nossos pais, que sempre nos incentivaram na nossa carreira profissional.

 

Referências

1-      .Filho, A.C,Clínica Reumatologica.1ed,Guanabara Koogan,Rio de Janeiro,1980:.

2-       Sullivan, S.B.O's; Thomas, J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. Manole, Rio de Janeiro, 1989:

3-      Carvalho ,M.A.C. Reumatologia Diagnostico e Tratamento2ed,Medsi,Rio de Janeiro, 2001

4-      Calliet, R. Síndromes Dolorosas: Joelhos, Dor e Incapacidade. Manole, São Paulo, 1976:

5-      Cossermelli,W.S.Reumatologia Básico.1ed,Sarvier,São Paulo,1972

6-      Marques,A.P.Manual de goniometria. 2 ed., São Paulo, 1977.

7-      Tidy,S.P,.Fisioterapia de Tidy.13ed ,Elsevier,São Paulo,2005.

0 comentários:

No curso de Fisioterapia em Cervicalgias e Lombalgias do Portal Educação por meio da Educaçã...

Dois cursos em um: Fisioterapia em Cervicalgia e Lombalgia

Fisioterapia em Cervicalgia e Lombalgia

No curso de Fisioterapia em Cervicalgias e Lombalgias do Portal Educação por meio da Educação a Distância o participante estudará aspectos relacionados com a anatomia, biomecânica e tratamento das cervicalgias e lombalgias e muito mais.

Carga Horária: 120 horas

Duração: 60 dias

Dê uma olhada na página do curso

Conteúdo programático:

  • Anatomobiomecânica da coluna cervical;
  • Considerações sobre a coluna vertebral;
  • Anatomia da coluna cervical;
  • Ossos da coluna cervical;
  • Atlas (c1);
  • Áxis (c2);
  • Vértebras cervicais típicas (c3 a c6);
  • Sétima proeminente (c7);
  • Ligamentos da coluna vertebral;
  • Discos intervertebrais cervicais;
  • Músculos da coluna cervical;
  • Músculos do pescoço;
  • Músculos da nuca;
  • Nervos espinhais da coluna cervical;
  • Plexo cervical (c1 - c4);
  • Plexo braquial (c5 - t1);
  • Dermátomos da coluna cervical;
  • Irrigação da coluna cervical;
  • Biomecânica da coluna cervical;
  • Fisiopatologia da dor;
  • Tipos de dor;
  • As dores cervicais;
  • Incidência e prevalência das cervicalgias;
  • Classificação das cervicalgias;
  • Cervicalgias primárias: causas mecânico-degenerativas;
  • Cervicalgia comum ou idiopática;
  • Alterações discais;
  • Discopatias;
  • Abaulamentos;
  • Herniações de disco cervical;
  • Artrose cervical;
  • Dores miofasciais;
  • Lesões traumáticas;
  • Cervicalgias secundárias;
  • Cervicalgias não mecânicas;
  • Doenças inflamatórias;
  • Processos infecciosos;
  • Neoplasias;
  • Causas metabólicas;
  • Cervicalgias psicossomáticas;
  • Dores referidas;
  • Exames complementares;
  • Rx;
  • Ressonância magnética;
  • Tomografia computadorizada;
  • Exames neurofisiológicos;
  • Cintilografia óssea;
  • Densitometria óssea;
  • Exames laboratoriais;
  • Avaliação físico-funcional da coluna cervical;
  • Anamnese;
  • Identificação e caracterização do paciente;
  • História clínica pregressa;
  • Caracterização da dor cervical;
  • Marco de início da dor;
  • Tempo de presença da dor;
  • Ritmo da dor;
  • Intensidade dolorosa;
  • Irradiações da dor;
  • Características da dor;
  • Tratamentos prévios e seus efeitos;
  • Exame físico;
  • Inspeção;
  • Palpação;
  • Mobilidade ativa;
  • Goniometria;
  • Goniometria da flexão cervical;
  • Goniometria da inclinação cervical;
  • Goniometria da rotação cervical;
  • Testes de força muscular;
  • Testes de sensibilidade;
  • Mobilidade ativa;
  • Teste de reflexos;
  • Testes especiais;
  • Teste de tração;
  • Teste de compressão;
  • Manobra de valsalva;
  • Teste de deglutição;
  • Teste de adson;
  • Elaboração de objetivos terapêuticos e conduta proposta;
  • Protocolo de avaliação físico-funcional da coluna cervical;
  • Tratamento das cervicalgias;
  • Tratamento medicamentoso;
  • Tratamento cirúrgico;
  • Órteses de posicionamento;
  • Assistência fisioterapêutica;
  • Orientações de cuidados gerais e posicionamento;
  • Eletroanalgesia;
  • Tens (estimulação elétrica nervosa transcutânea);
  • Corrente interferencial;
  • 5ultra-som terapêutico;
  • Termoterapia;
  • Termoterapia por subtração (crioterapia);
  • Termoterapia por adição;
  • Calor superficial;
  • Calor profundo;
  • Microondas;
  • Ondas curtas;
  • Laser;
  • Recursos manuais;
  • Massagem clássica;
  • Manobras de massagem terapêutica;
  • Protocolo de massagem para a coluna cervical;
  • Massagem do tecido conjuntivo;
  • Cinesioterapia;
  • Alongamentos terapêuticos;
  • Terapias posturais;
  • Terapias manipulativas;
  • Quiropraxia;
  • Osteopatia;
  • Pompages;
  • Tração cervical;
  • Acupuntura;
  • Hidroterapia;
  • Fases da assistência fisioterapêutica em cervicalgias;
  • Morfologia da coluna lombar;
  • Estrutura óssea da coluna lombar;
  • Discos intervertebrais;
  • Ligamentos da coluna lombar;
  • Músculos da coluna lombar;
  • Músculos anteriores: flexores lombares;
  • Grupo muscular posterior: extensores da coluna lombar;
  • Dermátomos da coluna lombar;
  • Vascularização da coluna lombar;
  • Biomecânica da coluna lombar;
  • Movimentos articulares da coluna lombar;
  • Biomecânica da postura ereta;
  • Biomecânica da postura sentada;
  • Dor;
  • As lombalgias;
  • Conceituação geral;
  • Incidência e prevalência;
  • Classificação;
  • Mecanismos de desencadeamento da lombalgia;
  • Sintomatologia associada à lombalgia;
  • Generalidades sobre as principais disfunções causadoras de lombalgias;
  • Hérnia de disco lombar;
  • Estreitamento do canal raquidiano;
  • Doenças reumáticas inflamatórias;
  • Avaliação físico-funcional da coluna lombar;
  • Identificação;
  • Anamnese;
  • Exame físico;
  • Inspeção;
  • Palpação;
  • Avaliação movimentação da coluna lombar;
  • Testes de força muscular;
  • Avaliação da sensibilidade;
  • Teste de reflexos;
  • Testes especiais;
  • Exames complementares;
  • Exames laboratoriais;
  • Exame radiológico;
  • Tomografia computadorizada (tc) e ressonância magnética (rm) ;
  • Estudos eletrodiagnósticos;
  • Objetivos e conduta terapêutica ;
  • Princípios para o tratamento da dor lombar ;
  • Tratamento medicamentoso;
  • Uso de coletes (órteses de posicionamento);
  • Tratamento cirúrgico;
  • Tratamento fisioterapêutico;
  • Orientações de cuidados gerais ;
  • Orientações quanto ao repouso;
  • Eletroterapia;
  • Eletroanalgesia;
  • Eletroestimulação russa;
  • Ultrassom terapêutico;
  • Termoterapia;
  • Termoterapia por subtração (crioterapia) ;
  • Termoterapia por adição;
  • Recursos manuais;
  • Massagem clássica;
  • Massagem do tecido conjuntivo;
  • Deslizamento miofascial;
  • Cinesioterapia;
  • Exercícios passivos;
  • Exercícios ativos;
  • Alongamento terapêutico;
  • Terapias posturais;
  • Reeducação postural global (rpg);
  • Terapias manipulativas;
  • Quiropraxia;
  • Osteopatia;
  • Pompages;
  • Tração lombar;
  • Acupuntura;
  • Hidroterapia;
  • Fases da assistência fisioterapêutica em lombalgias;
  • Séries de exercícios para a coluna lombar e musculatura adjacente.

Gostou?

Dá uma olhada na página do curso!

0 comentários:

Introdução A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica do tecido conjuntivo, cuja carac...

Tratamento Fisioterapêutico da Artrite Reumatóide: estudo de caso


Introdução

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica do tecido conjuntivo, cuja característica principal é uma sinovite inflamatória proliferativa, persistente, que envolve todas as articulações sinoviais, preferencialmente as periféricas, com potencial deformante. Pode atingir muitos tecidos e órgãos, tais como vasos sangüíneos, coração, pulmões e músculos (4,5,6).

Por ser uma patologia com potencial deformante (4,5,6), a fisioterapia irá atuar de forma a prevenir e retardar o aparecimento das deformidades, auxiliará na manutenção da trofia e força muscular, promoverá reeducação postural, promovendo qualidade de vida e possibilitando a realização correta das atividades da vida diária (AVDs).

A cinesioterapia é eleita como o melhor recurso terapêutico, objetivando a preservação da mobilidade articular, o comprimento e o tônus dos músculos, prevenindo e corrigindo as atrofias musculares (4).

Dentro da cinesioterapia, há outros recursos facilitadores para realização da terapia pelo movimento, dentre eles podemos destacar: o uso da bola suíça e a hidrocinesioterapia. Além dos recursos mais tradicionais, como aplicação de laser, infra-vermelho e alongamentos, os quais foram utilizados no tratamento da paciente em questão.

Caso clínico

Paciente, M.L.C.M., 53 anos, sexo feminino, costureira, chegou à clínica de fisioterapia, em julho de 2007, com diagnóstico clínico de epicondilite lateral em cotovelo direito. Em exame de ultra-sonografia do epicôndilo direito, apresentou o seguinte resultado: inserção dos tendões epicondilianos lateral espessa e hipoecóica, com presença de pequenos pontos de fibrose no local.

No laudo da tomografia computadorizada, feita por motivos de algias em região lombo-sacra, apresenta hérnia discal lombar (pequena protrusão foraminal esquerda de ampla base em L4-L5). O médico que a assitiu, relatou suspeita de diagnóstico de artrite reumatóide (AR), sendo encaminhada para um reumatologista. Este solicitou hemograma com pesquisa de fator reumatóide, onde apresentou 135 UI/mL (em 17/03/2008), sendo que o valor considerado como não reativo é inferior a 20 UI/mL.

À realização da densitometria óssea foi observado o seguinte quadro: osteopenia em L2 e L4.

Após a avaliação fisioterapêutica, foi proposta a conduta:

  • alongamento de membros superiores e inferiores;
  • infra-vermelho, por 25 minutos, objetivando diminuição do espasmo muscular e diminuição da dor;
  • massoterapia em região lombar, para promoção de relaxamento muscular;
  • laser, AsGa (Arsenieto de Gálio, 904 nm), 3 Joules, com técnica pontual, para redução do processo inflamatório, através da diminuição da produção e liberação de prostaglandinas;
  • uso da bola suíça para realização de exercícios, objetivando melhora do equilíbrio, manutenção da amplitude de movimento, ganho de força muscular, correção postural, trabalho de respiração, percepção corporal no espaço, aumento da confiança e auto-estima, auxiliando no bem-estar geral da paciente, favorecendo suas atividades da vida diária (AVD's).

Durante tratamento de fisioterapia, o médico assistente a encaminhou para a realização de exames na cidade do Rio de Janeiro, para confirmação diagnóstica de AR.

Ao conversar com supervisor do estágio, foi indicada conduta para remissão do quadro sintomatológico apresentado pela paciente, sendo proposta uma nova conduta, que segue:

  • tração cervical e lombar com trabalho respiratório, objetivando aumentar o espaço articular, lubrificação articular, diminuição do espasmo muscular e, conseqüentemente, alívio das dores lombares, diminuição da atividade simpática, através do relaxamento corporal promovido pela respiração controlada e melhor alinhamento biomecânico;
  • hidrocinesioterapia, com exercícios de série de marcha (2minutos cada), série de membros superiores (1 minuto cada), série de borda (1 minuto cada), alongamento cadeia lateral e cervical e relaxamento final.
  • Laser, AsGa (904 nm), 3 Joules, técnica pontual, para diminuição de dor, do processo inflamatório, melhora da circulação e nutrição local.

Artrite reumatóide

Definição

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica do tecido conjuntivo, cuja característica principal é uma sinovite inflamatória proliferativa, persistente, que envolve todas as articulações sinoviais, preferencialmente as periféricas, com potencial deformante, visto que evolui para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações. Acomete, também, estruturas periarticulares e tendinosas, sendo o substrato anatômico mais característico deste acometimento, a membrana sinovial. Pode atingir muitos tecidos e órgãos, tais como vasos sangüíneos, coração, pulmões e músculos (4,5,6).

Há uma incidência de 1% da população geral (5). As mulheres são afetadas três vezes mais freqüentemente que o homem, sendo a proporção 1:3-4. Entretanto, a prevalência aumenta com a idade, onde as diferenças entre os sexos não são tão significativas. A grande maioria dos pacientes inicia a doença entre 35 e 50 anos. Sabe-se, atualmente, que até 50% dos portadores de AR param de trabalhar dentro de dez anos, a contar do início da doença (5).

Etiologia

A causa exata da AR ainda é desconhecida, sendo sugerido uma conotação multifatorial, relacionando fatores comportamentais, fatores ambientais (vírus, bactérias, micoplasmas), patrimônio genético (em especial, o gene HLA-DR4 e talvez DR1 em algumas populações), desequilíbrio imunológico e alterações neuroendócrinas (4,5).

Os agentes infecciosos têm papel preponderante no "mecanismo de gatilho", tais como vírus de Epstein-Barr, da rubéola, citomegalovírus, herpes vírus e micoplasmas, certas proteínas do tecido conjuntivo e imunoglobulinas alteradas (4,5).

Embora a causa da AR permaneça desconhecida, a auto-imunidade desempenha papel central na sua cronicidade e progressão (6).

Fisiopatologia

A teoria usualmente proposta para explicar a AR é a de um movimento de linfócitos específicos para a sinóvia. Os linfócitos CD4 reconheceriam os antígenos na articulação e estimulariam células plasmáticas, mastócitos, macrófagos e fibroblastos a sintetizarem mediadores inflamatórios (fator de necrose tumoral – TNF – e interleucina 1 – IL1). Estas substâncias estimulam os fibroblastos da sinóvia a produzirem colagenase (enzima proteolítica) e a reabsorção óssea (ação osteoclástica). Desta forma, a sinóvia, já num processo crônico, encontraria-se hiperplásica e hipertrófica, formando tecido que recobre a cartilagem e osso subcondral (pannus).

O pannus é um tecido invasivo composto por células que produzem grande quantidade de enzimas destrutivas, que progressivamente substitui a cartilagem hialina.

Após a destruição da cartilagem articular, o pannus une os ossos opostos, formando anquilose fibrosa, que se calcifica, dando origem à anquilose óssea (4,6)

A seguir, como recurso didático, segue a fisiopatolgia da AR, em esquema.

Linfócitos CD4 reconhecem antígenos na articulação -> à estimulam células plasmáticas, mastócitos, macrófagos e fibroblastos -> à para fabricar mediadores inflamatórios (fator de necrose tumoral – TNF – e interleucina 1 – IL1) e macrófagos induzem à angiogênese -> estimulam os fibroblastos na sinóvia -> produzem colagenase (enzima proteolítica) e a reabsorção óssea (ação osteoclástica) -> sinóvia fica hiperplásica e hipertrófica -> forma tecido que recobre cartilagem e osso subcondral (pannus) -> pannus produz enzimas que destroem cartilagem hialina -> após destruição cartilagem hialina -> pannus une ossos opostos -> anquilose fibrosa -> calcifica -> anquilose óssea.

A ligação linfócito – antígeno favoreceria a produção de fatores reumatóides (IgM, IgA, IgG e IgE) -> aumentam a permeabilidade vascular e acúmulo de células polimorfonucleares -> ingere complexos imunes -> causam liberação de enzimas hidrolíticas, radicais de oxigênio livres e ácido araquidônico -> este será metabolizado em prostaglandina e leucotrienos (respondem muito pela inflamação na AR).

Quase a totalidade de estudo experimentais apontam para o fato de existir uma superatividade de linfócitos na AR (4,5,6).

Abaixo, a figura 1 mostra sinovite com erosão óssea, em uma articulação.
  
Manifestações clínicas

Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ou sistêmicos. Em alguns pacientes, os sintomas inciais consistem de astenia, fadiga, mal-estar, febre-baixa ou dores musculoesqueléticas vagas, antes das queixas articulares.

As manifestações clínicas podem ser divididas em: articulares e extra – articulares.

1. Articulares

A doença articular típica consiste em uma poliartrite de padrão simétrico e aditivo. Caracterizado por freqüentes exarcebações e remissões, podendo se tornar crônico e destrutivo.

As articulações estão envolvidas bilateralmente, iniciando-se por articulações pequenas.

As articulações mais envolvidas no início são:

  • Punho e mão: metacarpofalangeanas (MCFs), interfalangeanas proximais das mãos (IFPs),dando aspecto de dedo em fuso, metatarsofalangeanas (MTFs); interfalangeanas distais das mãos (IFDs); dedo em colo de cisne, conforme figura 2; articulações MCFs tendem a ficar luxadas e se desviarem em sentido ulnar, como mostrado na figura abaixo (Figura 2); edema dorsal dos punhos é comum e a proliferação local da sinóvia pode ocasionar ruptura do 5º. e 6º  tendões extensores dos dedos, os quais ficam caídos, é a síndrome da cabeça da ulna ou caput ulnae; síndrome do túnel do carpo, pela compressão do nervo mediano pelo edema e proliferação da sinóvia da articulação do punho; tenossinovite de tendões flexores dos dedos, podendo aparecer, também, a síndrome de De Quervain (tenossinovite do abdutor longo e extensor curto do polegar); nódulos reumatóides se localizam sobre os tendões, travando os dedos em flexão, com dor (em gatilho);    
  • Ombros: com bursas e tendões, levando a bursites, tendinites e até ruptura do manguito rotador;
  • Joelhos: coleção líquida no espaço articular, fazendo protrusão na porção posterior = cisto de Baker à "hérnia" da sinovial, onde líquido sinovial entra, mas não pode sair, conforme mostra figura 3.

Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser atingidas e outras deformidades vão aparecendo:

  • Tornozelos: onde o envolvimento é mais raro, aparece na formas mais severas; pode ocorrer erosões ligamentares, levando a incongruência articular, ocasionando deformidades em pronação ou eversão do pé; articulações metatarsofalangeanas e as do tarso e IFDs e IFPs;
  • Pés: há um afundamento do arco anterior, cria um pé plano anterior; pode acontecer hallux valgus e calos sobre as articulações IFPs; o tendão de aquiles é local para assentamento de inflamações e nódulos reumatóides  tais alterações podem levar à claudicação na marcha;
  • Coxofemorais: mais em crianças – AR juvenil;
  • Cotovelos: epicondilite ou artrite, onde o paciente perde a extensão total da articulação, apresentando rigidez viciosa: semiflexão com semipronação dos antebraços;
  • Coluna cervical: destruição do ligamento transverso do atlas e do ligamento atlanto-axial anterior, permite que o dente do áxis deslize para dentro do canal espinhal, comprimindo a medula; pode haver subluxação atlanto-axial; queixas mais comuns: cefaléia em região occipital, disfunção esfincteriana de bexiga e intestinos (5);
  • Esternoclaviculares;
  • Temporomandibulares: anquilose ou reabsorção dos côndilos mandibulares;
  • Cricoaritenóideas: causam rouquidão, sensação de tensão na garganta que aumenta ao tossir e ao deglutir; podem se imobilizar em adução causando dificuldade respiratória, o que se configura em situação de emergência;
  • Sinoviais entre os ossículos dos ouvidos (4).

Em geral, a dor é moderada e permite ao paciente realizar pelo menos suas atividades de vida diária.

Um achado comum na AR, é a rigidez matinal, pelo fato de ter uma menor secreção de cortisol endógeno e uma maior secreção de prolactina (tem efeito pró-inflamatório) à noite. Em geral, quanto maior a rigidez matinal, maior é a atividade da doença (4).   

1.1. Padrões de início da doença articular

  • Início incidioso: lento; leva de semanas a meses; primeiro aparece fadiga, mal-estar e dor musculoesquelética difusa, para depois se tornar evidente o envolvimento articular. Pode apresentar rigidez matinal. À inspeção, vê-se atrofia muscular precoce ao redor da junta afetada, e o paciente pode desenvolver uma fraqueza fora do comum; cerca de 50 a 70% dos casos se iniciam dessa maneira.
  • Início agudo: acontece em 15% dos casos. O envolvimento tende a ser menos simétrico.
  • Intermediária: nos 20% restantes.
  • Doença de Still do adulto: com febre, rash cutâneo, sorologia negativa. Acomete um número menor de articulações, com predileção pela coluna cervical. Apresenta pericardite, adenite mesentérica e derrame pleural, o que pode dificultar o diganóstico;
  • Padrão polindrômico: a dor se desenvolve em uma articulação que num período de horas fica vermelha, com calor e edema. Os sintomas se resolvem rapidamente e totalmente.
  • Padrões de início relacionados à idade e ao sexo: mulheres adolescentes apresentam-se freqüentemente com sinovite de joelhos sem envolvimento de outras articulações. Em homens com mais de sessenta anos de idade, a AR pode debutar com edema difuso das mãos, punhos e antebraços. O início é lento, mas a rigidez pode ser incapacitante. Respondem bem ao uso de corticóides em baixas doses (5).

2. Extra – articulares

No início da enfermidade, são freqüentes os sintomas e sinais sistêmicos, como astenia, hiporexia, ansiedade, mialgias, emagrecimento leve, linfoadenopatias e febre baixa a moderada (4).

Nódulos reumatóides

São nódulos que se compõem de uma área central de tecido necrótico circundada por uma coroa de fibroblastos, que está envolvida em uma cápsula fibrosa de células inflamatórias (5). São as manifestações mais freqüentes (20-35% dos pacientes com doença típica). Apresentam-se de tamanho variado, de milímetros a vários centímetros de diâmetro, são indolores, elásticos, lisos e muitas vezes móveis ou fixos no periósteo. Localizam-se sobre superfícies extensoras articulares (em especial, no olecrano), áreas submetidas à pressão e, mais dificilmente, em vísceras, como olhos, pulmões, cordas vocais, orelhas e coração (4,5).

Envolvimento ocular

Pode aparecer episclerite (inflamação de tecidos eipsclerais, que se resolve de maneira espontânea e não traz prejuízo à acuidade visual), esclerite (inflamação de uma camada mais profunda, a esclera. Esta estrutura é mostrada na figura 4. Provoca um adelgaçamento desta camada e ruptura; quando esclerite é severa, pode formar um granuloma reumatóide em tecido escleral, causando a perfuração do globo ocular) (5).

Em 25% dos casos, há a presença de ceratoconjuntivite seca ou queratoconjuntivite seca, com secura do globo ocular por perda da formação de lágrimas gerada por uma disfunção lacrimal. A córnea se resseca e se torna facilmente sujeita a traumas e infecções, conjuntivite papilar crônica. Início insidioso e acometimento bilateral, em geral. Cerca de 90% dos casos, o sexo é feminino, em idade superior a 40 anos. As queixas apresentadas são: fotofobias, dor, ardor ou mesmo queimação nos olhos (descrita como sensação de areia nos olhos).

Outras alterações oculares, embora menos freqüentes, são observadas, como ceratite em faixa, paralisias transitórias de nervo oculomotor, a miosite orbitária e a paralisia transitória do músculo oblíquo superior (síndrome de Brown) (4,5).

O uso de medicação em AR pode ser causa de doença ocular. Antimaláricos podem causar retinopatias, corticóides podem levar à formação de cataratas subcapsulares posteriores e/ou precipitar glaucoma (5).

Envolvimento cardíaco

O acometimento mais comum é a pericardite, ocorrendo em mais de 50% dos pacientes com doença clássica (5).

Outros achados são: arterite da artéria coronoariana, bloqueios cardíacos (nódulos que se assentam sobre o sistema de condução), miocardites e disfunções valvulares, mitral e aórtica (nódulos que se assentam sobre o endocárdio), endocardite.

É característico da AR, o achado de líquido pericárdico tipo exsudato com um teor de glicose muito baixo, por falha no transporte da glicose através das membranas (4,5).

Tais alterações são detectadas pelos exames de eletro e ecocardiograma (4).

Envolvimento pulmonar

Envolvimento pleural é o acometimento mais comum na AR. Até 40% dos pacientes têm aderências pelurais (em exames post mortem).

Outros acometimentos pulmonares são encontrados:

  • pleurites com ou sem derrame;
  • nódulos múltiplos com pneumoconiose (síndrome de Caplan); esta síndrome é encontrada em pacientes trabalhadores em minas de carvão, expostos a asbestos, sílica e abrasivos;
  • nódulos isolados;
  • nódulos múltiplos sem pneumoconiose;
  • fibrose intersticial difusa, que causam dispnéia de esforço, tosse com pouca expectoração e, com o tempo, pode levar à insuficiência cardíaca direita;
  • pneumonite com ou sem vasculite;
  • vasculite de vasos pulmonares (4,5).

Manifestações neuromusculares

  • Neuropatia periférica: comum. As queixas são: hipoestesia, formigamentos e dores em queimação nas extremidades. Acomete pacientes com AR de longa data, e o prognóstico é relativamente bom;
  • Mononeurite multiplex: um ou mais nervos apresentam alterações motoras e sensoriais. São comuns quadros de pés e/ou punhos caídos. Deve-se a arterite da vasa nervorum. É sinal de mau prognóstico;
  • Subluxação cervical com compressão medular: compressão da medula pelo dente da 2ª.  vértebra cervical;
  • Neuropatias por compressão: a sinóvia inflamada e proliferante comprime nervos, como exemplos, a síndrome do túnel carpiano, do túnel tarsiano. A terapêutica é feita com infiltração de corticóide local e, na falha deste, com liberação cirúrgica;
  • Desordens musculares: fraqueza e atrofia de musculatura esquelética ao redor das articulações afetadas e atribuídas ao desuso, são comuns em AR. Podem aparecer miosites causando fraqueza e aumento das enzimas musculares. Alguns medicamentos usados no tratamento da AR, como corticóides e cloroquina, são causas de miopatias (5).

Manifestações hematológicas

  • Anemia ferropriva: pelo uso crônico de AINH, com perda sangüínea gastrintestinal;
  • Eosinofilia: em pacientes com doença articular severa, soropositiva, com vasculite e pleurite;
  • Síndrome de Felty: associação entre AR + esplenomegalia + leucopenia. Tais pacientes têm maior incidência de nódulos reumatóides, úlceras de perna, infecções e manifestações extra-articulares da doença, como vasculites, neuropatia periférica;
  • Leucocitose;
  • Trombocitose;
  • Velocidade de hemossedimentação acelerada: em portadores de acometimento poliarticular grave (4,5).

Vasculite reumatóide

A vasculite reumatóide é uma complicação temida e pode levar obliteração da artéria digital, obliteração em vasos que suprem a pele e órgãos internos, como artérias coronarianas, vasos mesentéricos e vasa nervorum, trazendo lesões isquêmicas agudas e subagudas nesses locais. Tende a aparecer nos períodos de quiescência da doença (5).

A arterite digital varia desde a formação de pequenos pontos hemorrágicos nos cantos das unhas à gangrena digital. Pode haver ulceração cutânea (4).

Manifestações na pele

A pele pode ser modificada pela presença de hipotrofias, eritemas, fenômeno de Raynauld, e as unhas podem se tornar quebradiças (4).

Outras manifestações

Podem ainda aparecer, no decorrer da AR, linfadenopatia, sendo que ocorre mais no sexo masculino (5); nefropatia membranosa, que parece ser pelo uso de sais de ouro ou D-penicilamina; amiloidose, que, na verdade, é uma doença associada e não uma manifestação da AR. Trata-se do depósito de uma glicoproteína filamentosa em tecido conjuntivo, que se cora da maneira semelhante ao amido. No caso desta patologia associada à AR, diz-se que é uma amiloidose secundária. Essa glicoproteína pode se depositar em vários locais, dentre os mais comuns estão: nos rins (causando proteinúria), no fígado e baço (trazendo hepatoesplenomegalia), intestinos (ocasionando a síndrome de má-absorção) e língua (macroglossia).

O diagnóstico é feito por biópsia gengival ou retal (5).

Diagnóstico

O diagnóstico da AR é clínico, não existindo nenhum exame complementar que realize o diagnóstico (4,5,7).

O American College of Rheumatology (ACR), publicou entre 1987-88, os critérios revisados para diagnóstico da AR (Tabela 1). Um paciente é considerado portador de AR se apresentar pelo menos quatro dos critérios elaborados pelo ACR.

Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 semanas, sendo que pacientes com dois diagnósticos clínicos não são excluídos.

CRITÉRIO

DEFINIÇÃO

1. Rigidez matinal

Deverá ter duração mínima de 60 minutos até a melhora máxima

2. Artrite de 3 ou mais áreas articulares

Pelo menos 3 articulações diferentes, acometidas ao mesmo tempo, com edema ou efusão, vistos por médico

3. Artrite de articulações das mãos

Pelo menos 1 articulação edemaciada, em punhos, MCFs ou IFPs

4. Artrite simétrica

Envolvimento bilateral simultâneo (acometimento das articulações IFPs, MCPs e MTFs é aceitável sem simetria absoluta)

5. Nódulos reumatóides

Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies extensoras, ou em regiões justa-articulares, vistos por médico

6. Fator reumatóide

Demonstração do fator reumatóide por qualquer método que seja positivo em menos que 5% dos controles normais

7. Alterações radiográficas

Alterações típicas, vistas em PA, de mãos e punhos, que incleum: osteopenia periarticular e erosões ósseas

Tabela 1 – Critérios Revisados ACR para classificação de AR (4)

Observação: Osteopenia, em radiologia convencional, significa um sinal radiográfico, onde o paciente perdeu pelo menos 30% de massa óssea.

Antes de concluir por um diagnóstico de AR, deve-se excluir uma gama de doenças que podem simular a doença, tais como outras doenças difusas do tecido conjuntivo, as espondiloartropatias, as artrites microcristalinas, as artrites sépticas, as osteoartrites e a polimialgia reumática (4).

Entretanto, como exames complementares, a fim de facilitar a descoberta do provável diagnóstico de AR, seguem:

  • VHS (velocidade de hemossedimentação);      
  • Mucoproteínas;                                                 
  • Proteína C reativa;
  • Prova do látex ou do Waaler Rose (teste rápido de aglutinação para determinação qualitativa, em placa, do fator reumatóide; na presença do fator, a prova é positiva, na ausência do fator, o resultado é negativo) (8);
  • Anticorpos antiqueratina (AKA), sendo um marcador bastante específico, porém não muito sensível para AR; aparece em 36 a 59% dos pacientes;
  • Anticorpo antiperinuclear (APF), sendo um teste mais sensível, embora menos específico;

Se o paciente é portador de um fator reumatóide positivo sem doença clínica e tem, também, um desses anticorpos (AKA ou APF) positivos, a chance dele vir a desenvolver artrite reumatóide aumenta em cinco vezes (5).

Prognóstico

A doença articular que começa de maneira aguda e explosiva, tende a ter uma evolução melhor do que aquela de início insidioso.

Outros fatores que influenciam no prognóstico são: soropositividade, presença de nódulos reumatóides e sexo feminino (5).

Os indicadores de mau prognóstico são listados a seguir:

  • Envolvimento de múltiplas articulações;
  • Nódulos reumatóides subcutâneos;
  • Fator reumatóide em altos títulos;
  • Desgaste de cartilagem e erosões aos raios X;
  • Início da doença em idade avançada;
  • Presença de fadiga e perda rápida da capacidade funcional;
  • Fibromialgia associada;
  • Proliferação sinovial de início rápido;
  • Envolvimento visceral (ocular, pulmonar, cardíaco);
  • Vasculite;
  • Hemossedimentação e PCR persistentemente altas;
  • Líquido sinovial com mais de 50.000 células/mm3 (4,5).

A sobrevida de um paciente portador de AR é mais curta, quando comparado com a população normal. As causas para diminuição de sobrevida são: infecções, complicações sistêmicas da doença (vasculites, pulmão reumatóide, subluxação da coluna cervical e amiloidose) e complicações secundárias ao tratamento. A mortalidade em AR está relacionada com infecções (pneumonia, sépsis), doença reumática (vasculite, doença pulmonar) e de causas gastrintestinais (perfuração, hemorragia) (5).

Tratamento

Por se tratar de uma doença crônica e incapacitante, na maioria dos casos, há a necessidade de suporte multiprofissional, auxiliando o paciente de forma global.

Os recursos terapêuticos disponíveis possibilitam, de modo geral, o perfeito controle da doença (4).

Os objetivos da terapêutica são: amparo psicológico ao paciente, combate à dor e à inflamação das estruturas articulares e periarticulares, redução dos surtos de exacerbação e prolongar os períodos de remissão, prevenção de deformidades ósseas e articulares e tendinosas, correção de deformidades articulares e tendinosas e observação dos pacientes em relação às complicações extra-articulares, fenômenos de iatrogenismo, prevenção e tratamento das infecções (4). 

As formas de tratamento do paciente portador de AR são:

  • Medicamentoso;
  • Não-medicamentoso (em especial, Fisioterapia).

 1. Tratamento medicamentoso

As drogas terapêuticas para uso na AR, inicam-se com antiinflamtórios não-hormonais (AINH), corticóide e drogas modificadoras da doença (ou drogas de ação lenta).

Como AINH, pode-se citar o supositório de indometacina (pode ajudar no tratamento da rigidez matinal).

A prednisona é um exemplo de corticóide utilizado no tratamento da AR.

As drogas modificadoras da doença ou drogas de ação lenta podem ser vistas na tabela 2.

DROGAS MODIFICADORAS DA DOENÇA

Antimaláricos

Sais de ouro

D – penicilamina

Azatioprina

Metotrexate

Ciclofosfamida

Sulfasalazina

Ciclosporina

Leflunomide

Minociclina

Agentes biológicos

Tabela 2

2. Tratamento não-medicamentoso

Na realização da terapêutica não-medicamentosa, as terapias que recebem destaque são a fisioterapia e a psicoterapia.

O amparo psicológico ao paciente é de suma importância, com objetivo de torná-lo feliz, como indivíduo produtivo e em harmonia com o seu ambiente, tanto familiar quanto profissional.

Que o paciente possa se sentir útil, que auxilie a sociedade, em vez de sobrecarregá-la (4).

Por ser uma patologia com potencial deformante (4,5,6), a fisioterapia irá atuar de forma a prevenir o aparecimento das deformidades, auxiliará na manutenção da trofia e força muscular, promoverá reeducação postural, promovendo qualidade de vida e possibilitando a realização correta das atividades da vida diária (AVDs).

De acordo com Freitas e Przysienzny (10), "os desarranjos posturais surgem a partir do desequilíbrio dos sistemas osteo-mio-articular, levando ao aparecimento não somente de desvios posturais, como também de degenerações, contraturas e fibroses". Nesse sentido, a terapia física trabalhará o indivíduo de forma global, priorizando, é claro, as estruturas acometidas, em busca da postura na qual haja
o mínimo de estresse a ser  aplicado em cada articulação (10), ou seja, a postura correta.

Para Moreira e Carvalho (4), os pés dos portadores de artrite reumatóide (AR) sofrem com afundamento do arco anterior, criando um pé plano anterior, cabeça metatarsianas luxadas, hallux valgus, gerando claudicação na marcha. Freitas e Przysienzny (10), complementam dizendo que os pés permitem apoio, equilíbrio, impulsão, absorção de impactos e manutenção da postura. Sendo assim, qualquer alteração nestes segmentos, geram alterações posturais, comprometendo a realização da marcha de forma funcional e adequada.

O arco longitudinal medial é responsável pela absorção de choque após o contato com o solo, isto é, se há diminuição deste arco, além de promover o aparecimento do pé plano, surgirá uma menor absorção do impacto entre pé e solo, favorecendo, assim, um maior desgaste articular e ósseo. Ademais, em decorrência do pé plano, as alterações posturais surgirão com o tempo. Nestes casos, pode haver indicação, além da fisioterapia convencional, do uso de palmilhas corretivas (10).

Existem várias causas para o hallux valgus, entretanto, o que cabe ressaltar aqui, é que as doenças reumáticas causam alterações no equilíbrio da musculatura intrínseca e extrínseca do pé, nas estruturas capsuloligamentares e articulares, que favorecem o surgimento deste desvio do hálux (10).

A cinesioterapia é eleita como o melhor recurso terapêutico, objetivando a preservação da mobilidade articular, o comprimento e o tônus dos músculos, prevenindo e corrigindo as atrofias musculares (4).

Dentro da cinesioterapia, há outros recursos facilitadores para realização da terapia pelo movimento, dentre eles podemos destacar: o uso da bola suíça e a hidrocinesioterapia.

Carrière, em seu livro, relata que "a bola ajuda a motivar e a desafiar os pacientes, provavelmente pela ativação do sistema límbico e de outros sistemas no cérebro" (11).

Sendo assim, alguns exercícios com a bola suíça foram utilizados com a paciente portadora de AR.

Seguem os objetivos para tratamento com bola suíça, de acordo com os exercícios realizados:

  • "Cowboy" (figura 5):

- treinamento de boa postura ereta, econômica e automática;
- fortalecer quadríceps e tríceps sural;
- propriocepção corporal no espaço;
- equilíbrio em plano instável;
- coordenação motora;
- controle muscular visando equilíbrio de forças, de músculos anteriores e posteriores, para manutenção da postura ereta

  • "Ula-ula para frente, para trás, para um lado e para outro" (figuras 6 e 7):

- mobilizar coluna lombar e quadris em flexão, extensão e flexão lateral da lombar;
- promover movimento típico de marcha da coluna lombar, quadris e pelve;
- treinar estabilização da coluna torácica;
- facilitar reações de equilíbrio automáticas;
- propriocepção corporal no espaço;
- equilíbrio;
- coordenação motora;
- atividade lúdica, promovendo bem-estar e relaxamento.

Com relação à hidrocinesioterapia, as propriedades da água auxiliam, tanto o paciente quanto o terapeuta, na realização dos exercícios, seja como um meio facilitador como impondo resistência, alcançando, desta forma, os objetivos terapêuticos propostos para o tratamento da AR.

Serão destacados os princípios mais relevantes e que favorecerão os objetivos do tratamento proposto para o caso.

A flutuabilidade, segundo Kisner e Colby (3), "é a força para cima que trabalha em oposição à gravidade". Com isto, obtém-se ausência relativa do peso do paciente, por ele sentido, e, desta forma, retira as cargas das articulações, permitindo a realização dos movimentos ativos mais facilmente.

A pressão exercida sobre objetos em imersão, é conhecida como pressão hidrostática. A importância clínica deste princípio se dá pelo aumento da pressão reduz ou diminui a efusão (edema), auxilia no retorno venoso, induz à bradicardia e centraliza o fluxo sangüíneo periférico (3). A melhora no retorno venoso favorece a absorção de líquido retido, devido ao uso de medicamento corticóide.

Já a viscosidade, proporciona resistência ao exercício realizado, visto ser uma "fricção que ocorre entre as moléculas de líquido, resultando em resistência ao fluxo" (3).

A tensão superficial age como uma resistência na superfície da água, o que, por sua vez, faz com haja maior trabalho na superfície do que se um membro estivesse mantido embaixo da água (3).

Com relação aos exercícios realizados pela paciente na água, são descritos a seguir:

  • Série inicial de marcha, com caminhada em extensão da articulação do joelho; depois, sendo realizados de costas; a seguir, caminhada lateral, realizando adução e abdução de membros inferiores; caminhada na diagonal, com dois passos para um lado e dois para o outro; todos os exercícios sendo feitos em dois minutos cada;
  • Série de borda, com exercícios de bicicleta, bicicleta invertida, flexão e extensão de coxofemoral e abdução e adução de quadril, sendo feitos em dois minutos cada;
  • Série de membros superiores, adução e abdução horizontal; flexão e extensão de braço; rotações medial e lateral, com cotovelo fixado no tronco e punhos soltos (figura 9 A); circundução para frente e para trás;
  • Alongamento passivo de membros superiores e inferiores (adutores e quadríceps), cadeia lateral do tronco (figura 8 e 10);
  • Artrocinemática das articulações de membros inferiores e superiores, visando relaxamento e lubrificação articular;
  • Massoterapia em coluna torácica e lombar, proporcionando maior bem-estar ao paciente e diminuição das dores lombares, por diminuição do ciclo dor-espasmo-dor;
  • Técnicas de relaxamento aquático, com mobilização passiva dos membros superiores e inferiores.

Os objetivos específicos do exercício aquático são (3):

  • Facilitar os exercícios de amplitude de movimento;
  • Iniciar o treinamento resistido;
  • Facilitar atividades com descarga de peso;
  • Facilitar os exercícios cardiovasculares;
  • Iniciar a simulação de atividades funcionais;
  • Minimizar o risco de lesão ou lesão recidivante durante a reabilitação;
  • Favorecer relaxamento do paciente;
  • Trabalhar a propriocepção corporal do paciente;
  • Ganho ou manutenção do equilíbrio corporal do paciente;
  • Diminuição da retenção de líquido corporal, através da melhora do retorno venoso, pelo uso de medicação corticóide.

As contra-indicações dos exercícios aquáticos, de acordo com Kisner e Colby (3):

  • Insuficiência cardíaca incipiente e angina instável;
  • Disfunção respiratória; capacidade vital abaixo de 1 litro;
  • Doença vascular periférica grave;
  • Risco de sangramento ou hemorragia;
  • Doença renal grave;
  • Feridas abertas, colostomia e infecções da pele, como tinea pedis e tinha;
  • Incontinência urinária e intestinal;
  • Infecções ou doenças transmissíveis pela água e pelo ar, como influenza, infecções gastrintestinais, tifo, cólera e poliomielite;
  • Convulsões descontroladas.

A utilização do laser em AR tem sido estudada mediante experimentos em animais, com resultados de diminuição do processo inflamatório ao ser usado o laser 904 nm (Arsenieto de Gálio – AsGa) (1).

Desta forma, a laserterapia se mostra como um recurso terapêutico muito eficaz, visto ter poucas contra-indicações e muitos efeitos terapêuticos benéficos ao tratamento.

Dentre os efeitos do laser, pode-se citar:

  • Efeito bioquímico:

- liberação de substâncias pré-formadas, tais como a serotonina e endorfina;
- modificação das reações enzimáticas: estímulo na produação de ATP;    ("combustível celular"), provocando aceleração da mitose;
- inibindo a produção das prostaglandinas (que aumentam o efeito da histamina, que é pró-inflamatório);

  • Efeito bioelétrico:

- estabiliza o potencial de membrana celular;
- aumenta a quantidade de ATP produzida pela célula;

  • Estímulo à microcirculação:

- paralisação dos esfíncteres pré-capilares;

  • Estímulo ao trofismo e fisiologismo celular:

- aumento na produção de ATP leva à aceleração da mitose, o que, por sua vez, acelera a velocidade de cicatrização tecidual, trofismo e fisiologismo celular.

Os efeitos terapêuticos da laserterapia de baixa intensidade, adquiridos através dos efeitos primários e secundários, são mencionados a seguir:

  • Analgésico: reabsoração de exsudatos; eliminação de substratos metabólicos; estimulação da liberação de endorfinas endógenas; liberação de ACTH, que é um corticóide natural do corpo; liberação de serotonina;
  • Antiedematoso: estímulo à microcirculação; diminuição da prostaglandina;
  • Cicatrizante: aumento de ATP, que acelera o processo mitótico; estímulo à microcirculação, que aumenta aporte de nutrientes e oxigênio para as células; angiogênese; aumento na síntese de colágeno (6).

Assim sendo, diante de todos os efeitos benéficos da terapia com laser, optou-se por dar continuidade ao tratamento da paciente com AR através deste recurso, todavia, somente quando apresentasse quadro álgico articular.

Foram utilizados o laser de 904 nm (AsGa), técnica pontual, com dosimetria de 3 Joules (para usufruir de todos os efeitos terapêuticos do laser).

Conclusão 

Por ser uma doença crônica, que evolui com o passar do tempo, e envolve não só as articulações como também órgãos vitais do corpo humano, a artrite reumatóide (AR) necessita de uma abordagem multidisciplinar, com ortopedista, reumatologista, dentista, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicoterapeuta e, em especial, fisioterapeuta.

A fisioterapia atuará de forma global no paciente portador de AR, com objetivos específicos, como retardar o aparecimento das deformidades, fazer manutenção e fortalecimento muscular, manutenção e ganho de amplitude de movimento articular e muscular, reeducação postural e para realização das atividades da vida diária (AVDs), trabalho cardiovascular, melhora na qualidade de vida e melhora na interação interpessoal, através do contato paciente-terapeuta.

A cinesioterapia é a melhor técnica para este tipo de tratamento, com as suas variáveis e recursos.

A hidrocinesioterapia mostra-se eficaz para alcançar os objetivos terapêuticos propostos, complementada pela utilização da bola suíça como recurso facilitador, motivador e desafiador para o paciente, podendo-se atingir as metas terapêuticas com atividades lúdicas, que favorecem a adesão ao tratamento.

O laser mostra-se eficaz na redução do edema, do processo inflamatório, na melhora da circulação, na regeneração tecidual e diminuição da dor. Sem a presença de quadros álgicos, fica muito mais fácil e mais cômodo para o paciente realizar o seu tratamento, de forma satisfatória, tanto para o terapeuta como para o paciente, e com resultados positivos, em curto, médio e longo prazo.

Ao término dos atendimentos fisioterápicos, a paciente relatou melhora de força muscular, possibilitando a realização das atividades da vida diária (AVDs) com mais facilidade, diminuição das dores articulares e diminuição do inchaço nas articulações. À avaliação final, foram verificados ganhos de amplitude de movimento (ADM), diminuição do edema periarticular e dos quadros álgicos, melhora da propriocepção corporal no espaço, melhora no equilíbrio, aumento da auto-estima e confiança em si mesma, melhor coordenação motora e diminuição dos sinais flogísticos (dor, rubor, edema e calor), indicando possível diminuição do processo inflamatório.

Outras pesquisas são necessárias, a fim de melhorar ainda mais a qualidade no atendimento em fisioterapia no paciente portador de artrite reumatóide, demonstrando a importância da terapia física na recuperação da saúde do indivíduo e auxiliando-o a ser novamente um agente ativo na sociedade, na qual está inserido.

Referências bibliográficas

  1. MORSOLETO, M. J. M. da Silva; BONFIM, F.; OLIVEIRA JÚNIOR, L. A.; MILANO, T. A. Artrite Reumatóide induzida: laser, sulfato de condroitina/sulfato de glicosamina, associados no tratamento de modelos experimentais. Revista Fisioterapia Brasil, suplemento especial, ano 9, no. 5, set – out, 2008.
  2. COSTA, A. F. C. da et al. Depressão, ansiedade e atividade de doença na artrite reumatóide. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo,  v. 48,  n. 1, fev.  2008 .   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100003&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 30  nov.  2008. doi: 10.1590/S0482-50042008000100003.
  3. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4ª. Ed. Manole, São Paulo, 2005.
  4. MOREIRA, C.; CARVALHO, M. A. P. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2ª. Ed. Medsi Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001.
  5. SKARE, T. L. Reumatologia: princípios e prática. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999.
  6. MADEIRA, T.; VIANNA, G.; BORGES, F.; JARDIM, I. "Quimo" Fisioterapia: teoria e dicas – questões de provas comentadas. Editora Águia dourada, Rio de Janeiro, 2005.
  7. Artrite reumatóide: diagnóstico e tratamento. Disponível em: <http://www.artritereumatoide.com.br/ar_gp/o_que_e_a_artrite_reumatoide_PT.htm> . Acesso em: 03, dez, 2008.
  8. MAGALHÃES, C. et al. Waaler Rose – Patologias reumáticas. Disponível em: <http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/waaler_2006_universo.htm> Acesso em: 03, dez, 2008.
  9. NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 3ª. Ed. Artmed, Porto Alegre, 2003.
  10. FREITAS, G. de C.; PRZYSIENZNY, W. L. Fisioterapia postural. HP Comunicação Editora, Rio de Janeiro, 2008.
  11. CARRIÈRE, B. Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. Ed. Manole, Rio de Janeiro, 1999.

Autor(a): Juliana Fagundes Bruschi


0 comentários:

Quando percebe, você já começou o trec-trec. Os estalos são um hábito na rotina de muitas pessoas, que adoram ouvir os barulhos das esticada...

Estalos só preocupam quando causam dor


Quando percebe, você já começou o trec-trec. Os estalos são um hábito na rotina de muitas pessoas, que adoram ouvir os barulhos das esticadas e dos contorcionismos nos dedos e na coluna (há até quem adore estalar o pescoço).

Segundo o ortopedista Alberto Tesconi Croci, do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, a brincadeira não traz motivo de preocupação. "Se não causam dor, os ressaltos (como os médicos chamam os estalos) não precisam ser vistos como um problema. Trata-se de uma reação natural do organismo a um estímulo", diz o médico.

O barulho que você escuta ao puxar os dedos, por exemplo, é resultado de uma diferença de pressão. "O líquido que está de um dos lados da articulação para passa para o outro lado quando você estica ou pressiona alguma parte do corpo. É desta passagem que vem o barulho", explica o ortopedista.

É por isso que, logo depois de um estalo, dificilmente você consegue repeti-lo com a mesma intensidade. É preciso esperar alguns minutos para que o líquido volte a se acumular, gerando a diferença de pressão novamente.

A cena repete-se no caso da coluna, formada por uma série de pequenas articulações. O movimento do fluido sinovial, contido nestas articulações, causa os estalidos que você escuta quando torce o tronco ou quando se estica para trás ou para frente.

E nem precisa se incomodar: os estalos não engrossam os dedos, como pensa muita gente. Segundo o médico, as articulações ficam mais grossas com a idade, independente se há ou não ressaltos.

Mas nem todos os estalos estão ligados às articulações. Alguns deles ocorrem nas chamadas fáscias (camadas mais profundas da musculatura). Quando é estimulada de forma abrupta, principalmente em pessoas sedentárias, a fáscia gera os estalos (porque, dentro dela, também há um líquido semelhante àquele contido nas articulações). "A diferença aqui é que, normalmente, há dor neste tipo de ressalto. Ele acontece nos movimentos bruscos da escápula e dos ombros, por exemplo".  

Nas situações em que há dor, é importante buscar ajuda de um ortopedista. Isso porque o especialista vai fazer mais do que aliviar o desconforto, ele consegue descobrir por que a dor apareceu e dar um jeito para que isso não ocorra novamente. "Além de analgésico, geralmente receitamos uma compressa de gelo para aplicar no local", diz o ortopedista do Hospital Beneficência Portuguesa.

Muito comum entre os adolescentes, os estalos também podem ser resultado do chamado estirão de crescimento: nessa situação, os músculos são menores do que deveriam e não acompanham o crescimento ósseo, daí as dores e os estalos. "Se o adolescente estiver com sobrepeso, recomendamos uma dieta (assim as articulações deixam de ser tão forçadas) e também é necessário o acompanhamento de um fisioterapeuta para que ele estimule o alongamento muscular", diz o médico. "Mas este alongamento tem de ser constante e aos poucos, para não haver lesões ou mais dores. Qualquer trabalho de hipertrofia também deve ser suspenso nesta fase ou aumentam as dores e o desequilíbrio". 

Pondo a coluna no lugar
Se você já fez alguma aula de educação física ou frequenta a academia, certamente já se deitou num colchonete à espera das estaladas que o professor daria na sua coluna, sob a justificativa de colocá-la no lugar.

Na próxima vez que ouvir o convite, recuse. Ninguém ajusta a coluna com a pressão das mãos. Um terço da população brasileira tem escoliose e o ser humano não é simétrico, pessoas destras tendem a ter braços e pernas do lado direito maiores e isso não chega a ser um problema, afirma o ortopedista.

Mas e se for? Então procure um médico, que vai dar as orientações corretas para resolver, sem riscos de que um desconforto acabe se tornando motivo de dor de cabeça, como uma lesão mais séria em alguma das vértebras . 

Para quem pedir ajuda?
Você pode marcar uma consulta com um ortopedista ou com um fisiatra. Os dois são médicos por formação e entendem tudo sobre o funcionamento do sistema músculo-esquelético.

"A diferença é que o ortopedista, além da prática clínica, pode realizar cirurgias. Já o fisiatra está apto a agir na reabilitação dos pacientes", diz o ortopedista.

Sem exageros
Realizados de vez em quando, os estalos não chegam a ser um problema. Mas repetir demais os movimentos pode comprometer a sua força. "Não existe ligação aparente entre o estalo de articulações e a artrite.

Entretanto, pessoas que têm o hábito de estalar os dedos apresentaram sinais de outros tipos de danos, incluindo lesão nos tecidos moles e até da cápsula articular, além de diminuição da força.

Essa lesão provavelmente resulta do alongamento rápido e repetido dos ligamentos que circundam a articulação", afirma o traumatologista Moisés Cohen, diretor do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte. 

Relaxando
Quando as articulações são manipuladas, os órgãos do tendão de Golgi (um conjunto de terminações nervosas envolvidas no movimento) são estimulados e os músculos em torno da articulação relaxam.

"Esse é um dos motivos que explica por que algumas pessoas sentem prazer ao estalar uma articulação. Coluna vertebral, joelhos, cotovelos e todas as outras articulações de movimentação estão sujeitas ao mesmo tipo de manipulação que os nós dos dedos", afirma o médico traumatologista

0 comentários:

Fibromialgia (FM) é definida como dor musculoesquelética generalizada e crônica com sensibilidade dolorosa em pelo menos 11 dos 18...

Efeito da acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vida em pacientes fibromiálgicos: estudo preliminar

Fibromialgia (FM) é definida como dor musculoesquelética generalizada e crônica com sensibilidade dolorosa em pelo menos 11 dos 18 tender points. Sintomas associados freqüentes são depressão, ansiedade, distúrbios do sono, entre outros, gerando um grande impacto na qualidade de vida1,2. Afeta principalmente mulheres1. Apesar de inúmeras pesquisas sobre sua relação com distúrbios neurológicos e/ou químicos, a fibromialgia ainda é considerada de etiologia desconhecida, com diagnóstico essencialmente clínico, sendo o tratamento voltado ao controle dos sintomas3,4.

A fisioterapia tem sido utilizada como forma de controle da dor e dos sintomas, com impacto positivo nas atividades diárias. Os exercícios físicos, principalmente aeróbicos de baixa intensidade, auxiliam o relaxamento e fortalecimento muscular, reduzindo a dor e melhorando a qualidade do sono5. Entre os tratamentos disponíveis, as terapias alternativas e complementares são muito utilizadas, com a procura chegando a 98% dos portadores em países desenvolvidos, como nos Estados Unidos da América6.

Dentre essas terapias encontra-se a acupuntura, que visa o equilíbrio do corpo por meio do estímulo em pontos de acúmulo de energia ao longo de linhas corporais conhecidas como meridianos de acupuntura, na visão clássica. Alguns de seus mecanismos de ação, como a analgesia, são comprovados pela medicina ocidental7.

A hipótese deste estudo é que a acupuntura nos tender points pode melhorar a dor no local e, conseqüentemente, a qualidade de vida; a acupuntura realizada seguindo os princípios da medicina tradicional chinesa pode melhorar a dor e os demais sintomas, já a aplicação respeita a localização de pontos e meridianos. Este estudo teve pois como objetivo verificar a eficácia da acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vida de pacientes fibromiálgicos.

 

METODOLOGIA

O estudo foi idealizado como um ensaio clínico randomizado, realizado no Ambulatório de Fisioterapia em Fibromialgia do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital das Clínicas e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram selecionadas 20 pacientes do Ambulatório de Reumatologia do HC com diagnóstico de fibromialgia segundo critérios do Colégio Americano de Reumatologia1, sendo randomizadas em dois grupos: o grupo A recebeu acupuntura segundo a medicina tradicional chinesa, com a escolha dos pontos seguindo o diagnóstico próprio da técnica, baseada nas Síndromes dos Zang Fu8; o grupo B recebeu a inserção de agulhas nos seguintes tender points: base do occipital, trapézio, supraespinhoso e epicôndilo lateral, visando a supressão da dor. Foram critérios de inclusão: ter idade entre 35 e 60 anos e ser do sexo feminino; os critérios de exclusão foram: presença de outras doenças reumatológicas, mulheres durante período gestacional, falta a três sessões de terapia consecutivas (caracterizada como "abandono"), fobia às agulhas, coagulopatias e presença de infecções próximas ao local de aplicação das agulhas de acupuntura.

Houve perda amostral. Oito pacientes não completaram o estudo: quatro faltaram a três sessões consecutivas, duas interromperam o tratamento por incompatibilidade de horários, uma por constatar que estava em período gestacional, e uma por apresentar extremo medo de agulhas. Algumas pacientes desejaram prosseguir com atendimento da fisioterapia e foram encaminhadas para o grupo de alongamento do mesmo ambulatório.

Avaliação

A avaliação foi realizada antes e ao final do tratamento por uma fisioterapeuta, treinada na aplicação dos questionários e na dolorimetria, que desconhecia a distribuição das pacientes nos grupos.

A dor foi avaliada por uma escala analógica visual da dor (EVA)9 - uma reta de 10 centímetros de comprimento desprovida de números com as indicações "ausência de dor" e "dor insuportável" nos extremos; e pela dolorimetria, que avalia o limiar de dor dos 18 tender points, utilizando-se o dolorímetro de Fischer (algômetro de pressão)10.

A qualidade de vida foi avaliada pelo Questionário de Impacto da Fibromialgia (QIF) validado para a população brasileira11, no qual o maior escore corresponde ao maior impacto da fibromialgia na qualidade de vida relacionada à saúde.

O sono foi avaliado pelo Inventário do Sono (IS, em versão traduzida e adaptada para o português do original de Bonnet e Webb12); solicita-se ao paciente graduar cada item em uma escala analógica visual, somando-se os pontos para o escore final - que, quanto mais elevado, indica melhor qualidade do sono.

Pacientes do grupo A também foram submetidas ao diagnóstico pulsológico tradicional da medicina tradicional chinesa8, que se caracteriza pela verificação do pulso radial, posicionando inicialmente o terceiro dedo na artéria radial na altura do processo estilóide do rádio e, a seguir, o segundo e o quarto dedos ao lado do terceiro. Ao aplicar diferentes pressões sobre a artéria, é possível sentir o fluxo sangüíneo e, a partir dele, inferir o fluxo energético dos diferentes órgãos do corpo.

Intervenção

Foram utilizadas agulhas de acupuntura (0,30 x 50 mm) descartáveis e estéreis (Dongbang Acupuncture Inc.). No grupo A foi realizado o diagnóstico pulsológico para identificar os órgãos acometidos e determinar os pontos dos meridianos para a inserção de agulhas; cada paciente recebeu tratamento personalizado, em pontos definidos no diagnóstico realizado. No grupo B foram inseridas agulhas nos seguintes tender points bilateralmente: base occipital, trapézio, supraespinhoso e epicôndilo lateral. Para padronização da pesquisa, em ambos os grupos foram inseridas exatamente oito agulhas com uma profundidade de aproximadamente meia polegada em cada ponto, exceto onde a descrição de sua utilização diga o contrário13.

Todas as pacientes permaneceram em decúbito dorsal e foram orientadas a evitar movimentação corporal durante os 25 minutos de permanência com as agulhas. Foram realizadas oito sessões de acupuntura com freqüência de uma vez por semana.

Análise estatística

Os dados demográficos são apresentados de forma descritiva (média e desvio padrão). As variáveis relativas aos sintomas foram comparadas pré e pós-tratamento pelo teste t de Student pareado. Toda a análise estatística foi realizada com 5% de significância.

 

RESULTADOS

A amostra foi composta por 12 mulheres, divididas em dois grupos: grupo A (n=5) com idade 45,6±7,06 anos; e grupo B (n=7), idade 44,28±7,22 anos, sem diferença entre os grupos (p=0,98). Apesar de não estatisticamente significante, é possível perceber heterogeneidade no grau de escolaridade das participantes (Tabela 1) - o que não é relevante no caso, pois sempre que necessário suas dúvidas sobre os questionários eram prontamente esclarecidas.

 

 

A Tabela 2 apresenta as pontuações médias obtidas pela EVA, QIF e Inventário do Sono, antes e após a intervenção. Houve melhora da dor nos dois grupos, porém com diferença estatisticamente significante apenas no grupo B (p=0,012). Em relação ao QIF somente o grupo B apresentou diferença estatisticamente significante nos itens dor (p=0,025), cansaço (p=0,004), ansiedade (p=0,018) e depressão (p=0,021). Quanto ao sono, no grupo A houve diferença estatisticamente significante nos quesitos durante a noite, ao levantar e total (p<0,05). No grupo B, houve melhora em todos os itens (p<0,05) - lembrando que no IS, quanto maior o valor, melhor a qualidade do sono.

A Tabela 3 mostra valores de limiar da dor em cada tender point antes e após o tratamento. No grupo A, apenas o ponto do trapézio apresentou diferença estatisticamente significante (p=0,007); no grupo B, os tender points cervical baixa, trapézio, segunda articulação costocondral e a média dos tender points apresentaram diferença estatisticamente significante (p<0,05).

 

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vida de pacientes fibromiálgicas. Os resultados apontam para melhora nas variáveis nos dois grupos, porém com melhora acentuada no grupo B, submetido à acupuntura nos tender points. Apesar de o grupo A também apresentar melhora, não foram encontradas diferenças significativas na maioria dos escores, após o tratamento.

Estudos com acupuntura e fibromialgia indicam não haver consenso a respeito do uso e efeito dessa terapia. Segundo Deluze et al.14, o tratamento com a eletro-acupuntura obteve melhora significativa em sete dos oito parâmetros avaliados. Mas Assefi et al.15 não obtiveram diferença significativa entre o grupo submetido a acupuntura e o grupo controle.

Uma revisão sistemática realizada por Mathew et al.16 encontrou apenas cinco artigos, sendo relatados efeitos positivos da acupuntura em três estudos e indiferentes em dois. No presente estudo, também foram encontrados resultados contraditórios, diferentes da hipótese inicial, em que era esperada melhora nos dois grupos, porém com expectativa de melhora acentuada no grupo A, devido à não-dissociação entre mente e corpo, segundo os princípios da energia qi17, conceito que permeia toda a base da medicina tradicional chinesa. No grupo B, era esperada melhora da dor nos tender points onde foi realizada acupuntura, sem efeitos em outros sintomas. Os resultados, porém, apontam resultados contrários, ou seja, a melhora foi mais acentuada no grupo B, inclusive com diminuição da dor em pontos distantes dos puncionados, menor impacto da fibromialgia no dia-a-dia, melhora da dor e da qualidade do sono.

A diminuição do limiar de dor no grupo B, mesmo em pontos onde não foi feita a acupuntura, demonstra o efeito sistêmico da inserção de agulhas, causando alívio da dor mesmo em locais distantes. Cho et al.18 analisaram diversas teorias que utilizaram tomografia com emissão de pósitrons e propõem um modelo de integração no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal que, através de transmissores neurais e humorais, promovem ativação de centros corticais, bem como liberação de substâncias antiinflamatórias e analgésicas, promovendo os efeitos encontrados pela estimulação da acupuntura para aliviar a dor.

A qualidade do sono parece estar intimamente ligada a sintomas como a dor crônica, sendo difícil determinar qual desses dois sintomas seria a causa e qual a conseqüência19,20. Como no grupo B não foram puncionados pontos específicos envolvidos com o sono, infere-se que o efeito analgésico obtido, aliado à liberação de substâncias "semelhantes ao ópio" no fluido cérebro-espinhal, conforme visto por Ho et al.21, foram os mediadores responsáveis pelo efeito sistêmico das inserções pontuais em locais de dor, como a melhora de todos os quesitos do questionário do sono.

Ainda no tocante à localização dos pontos, como sugerem Harris et al.22, o local da punção da agulha parece não ser significante, sendo encontrada melhora dos sintomas mesmo com a punção em locais que não são dolorosos nem pertencentes a um meridiano de acupuntura. O mesmo não foi observado no presente estudo, uma vez que o grupo B, que recebeu acupuntura nos tender points, teve melhora mais significativa, enquanto o grupo A apresentou melhora apenas no sono.

Como a dor e os distúrbios do sono interferem diretamente na qualidade de vida23, a melhora desses dois aspectos gerou conseqüente melhora nos valores observados no QIF, com a diminuição do impacto da fibromialgia na vida desses pacientes.

Na medicina tradicional chinesa, cada indivíduo deve ser considerado como único, com suas especificidades e peculiaridades, o que interfere na escolha final dos acupontos. Com base nesse princípio, a não-padronização dos pontos no grupo A foi intencional, a fim de promover o melhor atendimento a cada paciente, de acordo com o quadro apresentado na avaliação inicial.

O número de sujeitos de ambos os grupos foi abaixo do esperado inicialmente, em decorrência do número elevado de pacientes que não continuaram o tratamento. Como não foi efetuado cálculo do tamanho amostral, não se pode afirmar se seria necessário um número maior de indivíduos para obter resultados mais conclusivos.

 

CONCLUSÃO

A acupuntura mostrou-se eficaz na melhora da dor, sono e qualidade de vida nos dois grupos, porém com melhora acentuada no grupo que recebeu acupuntura nos tender points.

 

REFERÊNCIAS

1 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72.        [ Links ]

2 Hoffman DL, Dukes EM. The health status burden of people with fibromyalgia: a review of studies that assessed health status with the SF-36 or the SF-12. Int J Clin Pract. 2008;62:115-26.        [ Links ]

3 Kuchinad A, Schweinhardt P, Seminowicz DA, Wood PB, Chizh BA, Bushnell MC. Accelerated brain gray matter loss in fibromyalgia patients: premature aging of the brain? J Neurosci. 2007;27(15):4004-7.        [ Links ]

4 Wood PB, Patterson JC 2nd, Sunderland JJ, Tainter KH, Glabus MF, Lilien DL. Reduced presynaptic dopamine activity in fibromyalgia syndrome demonstrated with positron emission tomography: a pilot study. J Pain. 2007;8:51-8.        [ Links ]

5 Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis. 2008;67(4):536-41.        [ Links ]

6 Wahner-Roedler DL, Elkin PL, Vincent A, Thompson JM, Oh TH, Loehrer LL, et al. Use of complementary and alternative medical therapies by patients referred to a fibromyalgia treatment program at a tertiary care center. Mayo Clin Proc. 2005;80:55-60.        [ Links ]

7 Wang SM, Kain ZN, White P. Acupuncture analgesia I: the scientific basis. Anesth Analg. 2008;106(2):602-10.        [ Links ]

8 Maciocia G. Diagnóstico na medicina chinesa: um guia geral. São Paulo: Roca; 2005.        [ Links ]

9 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;9:1127-31.        [ Links ]

10 Fischer AA. Pressure algometry over normal muscle: standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain. 1987;30:115-26.        [ Links ]

11 Marques AP, Santos AMB, Assumpção A, Matsutani LA, Lage LV, Pereira CAB. Validação da versão brasileira do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Rev Bras Reumatol. 2006;46:24-31.        [ Links ]

12 Bonnet MH, Webb WB. Effect of two experimental sets on sleep structure. Percept Mot Skills. 1976;42:343-50.        [ Links ]

13 Martins EIS, García EG. Pontos de acupuntura: guia ilustrado de referência. São Paulo: Roca; 2003.        [ Links ]

14 Deluze C, Bosia L, Zirbs A, Chantraine A, Vischer TL. Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial. BMJ. 1992;305(6864):1249-52.        [ Links ]

15 Assefi NP, Sherman KJ, Jacobsen C, Goldberg J, Smith WR, Buchwald D. A randomized clinical trial of acupuncture compared with sham acupuncture in fibromyalgia. Ann Intern Med. 2005;143:10-9.        [ Links ]

16 Mayhew E, Ernst E. Acupuncture for fibromyalgia: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford). 2007;46:801-4.        [ Links ]

17 Birch SJ, Felt RL. Entendendo a acupuntura. São Paulo: Roca; 2002.        [ Links ]

18 Cho ZH, Hwang SC, Wong EK, Son YD, Kang CK, Park TS, et al. Neural substrates, experimental evidences and functional hypothesis of acupuncture mechanisms. Acta Neurol Scand. 2006;113:370-7.        [ Links ]

19 McCarberg BH, Billington R. Consequences of neuropathic pain: quality-of-life issues and associated costs. Am J Manag Care. 2006;12(Suppl 9):S263-8.        [ Links ]

20 Sayar K, Arikan M, Yontem T. Sleep quality in chronic pain patients. Can J Psychiatry. 2002;47:844-8.        [ Links ]

21 Ho WKK, Wen HL. Opioid-like activity in the cerebrospinal fluid of pain patients treated by electroacupuncture. Neuropharmacology.1989;28:961-6.        [ Links ]

22 Harris RE, Tian X, Williams DA, Tian TX, Cupps TR, Petzke F, et al. Treatment of fibromyalgia with formula acupuncture: investigation of needle placement, needle stimulation, and treatment frequency. J Altern Complement Med. 2005;11:663-71.        [ Links ]

23 Andruskiene J, Varoneckas G, Martinkenas A, Grabauskas V. Factors associated with poor sleep and health-related quality of life. Medicina (Kaunas). 2008;44:240-6.        [ Links ]

Autor:

Raymond S. TakiguchiI; Vanessa Satie FukuharaII; Juliana Ferreira SauerIII; Ana AssumpçãoIV; Amélia Pasqual MarquesV

IFisioterapeuta acupunturista
IIFisioterapeuta
IIIFisioterapeuta; mestranda em Ciências da Reabilitação no Fofito/FMUSP
IVFisioterapeuta; doutoranda em Fisiopatologia Experimental na FMUSP
VProfa. Dra. Assoc. do Fofito/FMUSP

0 comentários:

Faça Fisioterapia