Hidroterapia x artrite hemofílica: revisão bibliográfica


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    A hemofilia é um grave distúrbio hereditário de coagulação sangüínea que provoca comprometimentos musculoesqueléticos como limitações de movimentos articulares, hemartrose, hemorragias tissulares, aderências articulares fibróticas, alterações de marcha, assimetria de forças musculares, contraturas e artrite hemofílica; afetando assim, a vida dos indivíduos hemofílicos (SAY, 2003).

    Não há uma incidência verdadeira conhecida, porém estima-se que nos EUA aproximadamente, 8 a 11 em 100.000 da população sejam portadores de hemofilia (RODRÍGUEZ-MERCHÁN, 1997), a maioria no sexo masculino. No Brasil, também não há uma estimativa abrangente sobre a verdadeira incidência da hemofilia, mas sabe-se que há numerosos casos nos serviços públicos e é necessário especializar o acompanhamento fisioterapêutico a esse tipo de paciente (SAY, 2003).

    A protelação e/ou um tratamento inadequado podem gerar uma série de alterações patológicas dentro da articulação, levando a artropatia dolorosa (RIBBANS; GIANGRANDE; BEETON, 1997). Sem a intervenção médica através da reposição dos fatores de coagulação e o acompanhamento fisioterapêutico preventivo, com a finalidade de se evitar incapacidade funcional e proporcionar melhor qualidade de vida para esses indivíduos, torna-se muito difícil evitar as complicações músculo-esqueléticas dessa moléstia que inclui limitações de movimentos articulares, hemartrose, hemorragias tissulares, aderências articulares fibróticas, alterações de marcha, assimetria de forças musculares, contraturas e artrite hemofílica; alterando a vida dos indivíduos hemofílicos (RIBBANS; GIANGRANDE; BEETON, 1997). As hemartroses e os sangramentos musculares são as manifestações hemorrágicas mais comuns e mais de­bilitantes nos hemofílicos, que acometem principalmente as articulações dos joelhos, cotovelos, tornozelos, ombro, coxo-femorais e punhos (ZAGO et al., 2001).

    São poucos os trabalhos na literatura que relatam a atuação do fisioterapeuta em portadores de hemofilia no âmbito da prevenção e tratamento das complicações músculoesqueléticas decorrentes das hemorragias (MELO, 2010). O tratamento fisioterapêutico nos pacientes com hemofília trata-se de um assunto pouco discutido dentre os campos de atuação profissional do fisioterapeuta. Foram encontrados estudos internacionais que relatam os benefícios da fisioterapia na melhora dos sintomas dos pacientes hemofílicos, mas a fisioterapia no contexto nacional ainda é uma ciência nova e precisa ser explorada e pesquisada (MELO, 2010). Segundo Prentice (2003), um dos recursos utilizados pela fisioterapia para diminuir os níveis de dor é a hidroterapia, pois reduz as forças de compressão articular e promove o relaxamento muscular. É ainda um meio favorável para realizar o fortalecimento muscular, condicionamento físico, além de promover o movimento total da articulação acometida (PRENTICE; VOIGHT, 2003).

    Devido aos argumentos acima citados, este trabalho tem como objetivo fazer uma reunião de citações bibliográficas sobre a atuação da hidrocinesioterapia nos pacientes com artrite hemofílica, a fim de obter maior fonte de comprovações científicas sobre este assunto para auxiliar os profissionais de fisioterapia na decisão do tratamento a ser utilizado.

Metodologia

    O presente estudo é uma reunião de artigos científicos, em forma de revisão bibliográfica, sobre a atuação da hidrocinesioterapia nos pacientes com diagnóstico de artrite hemofílica. Foram utilizados os bancos de dados: Bireme, Scielo, Lilacs, Pubmed, livros e ainda o banco de teses e dissertações da Universidade do Mato Grosso. Como palavras-chave utilizou-se: artrite, hemofilia e hidroterapia. Ainda, restringiu-se às pesquisas escritas em língua portuguesa, inglesa ou espanhola, entre os anos de 1985 a 2011. Para organização estrutural do texto, os dados foram divididos em tópicos: Hemofilia, características clínicas X tratamento e hidroterapia.

    Neste estudo, fez-se uma reunião sobre os principais conceitos encontrados na literatura, bem como vantagens e desvantagens do uso desta técnica como tratamento. Na literatura pesquisada, não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse quantitativamente a efetividade da hidroterapia nos pacientes portadores de artrite hemofílica.

Desenvolvimento

1.     Hemofília

    A hemofilia é um grave distúrbio hereditário de coagulação sangüínea que provoca comprometimentos musculoesqueléticos como limitações de movimentos articulares, hemartrose, hemorragias tissulares, aderências articulares fibróticas, alterações de marcha, assimetria de forças musculares, contraturas e artrite hemofílica; afetando assim, a vida dos indivíduos hemofílicos (SAY, 2003). É uma doença hemorrágica congênita (hereditária) caracterizada pela deficiência de uma proteína plasmática (fator) da coagulação. Na hemofilia A ocorre deficiência do fator VIII (FVIII) e na hemofilia B do fator IX (FIX). Consequentemente ocorre uma redução da formação de trombina, fator essencial para a coagulação do sangue. Em ambos os tipos de hemofilia as características de hereditariedade, quadro clínico e classificação são semelhantes (OLIVEIRA et al, 2009). As hemofilias A e B constituem as coagulopatias hereditárias mais freqüentes no mundo, apresentando-se em 1:10.000 homens (OSÓRIO, ROBINSON, 2002).

    A incidência da hemofilia varia conforme o país, embora, em termos gerais, a tipo A seja encontrada em 1 a cada 5.000 homens e a tipo B, em 1 a cada 30.000 homens (STONEBRAKER, 2010). Segundo Oliveira (2009) a prevalência das hemofilias A e B nos diversos grupos étnicos é de aproximadamente 1:10.000 e 1:40.000 a 50.000 nascimentos masculinos, respectivamente. No Brasil, também não há uma estimativa abrangente sobre a verdadeira incidência da hemofilia, mas sabe-se que há numerosos casos nos serviços públicos e é necessário especializar o acompanhamento fisioterapêutico a esse tipo de paciente (SAY, 2003).

    As hemofilias, independente de serem do tipo A ou B, podem ser classificadas quanto ao seu nível de deficiência dos respectivos fatores de coagulação em nível leve, moderado e severo (MARINHO, 1985; LORENZI,1992; RODRÍGUEZ-MERCHÁN, 1997). Em geral, os membros de uma família de hemofílicos têm sempre o mesmo tipo de hemofilia e com gravidade semelhante. Na hemofilia do nível grave, o nível fator VIII ou IX é menor que 1% do normal, com o tempo de coagulação em torno de 60 minutos e os sintomas hemorrágicos graves, muitas vezes espontâneos e incapacitantes (LORENZI, 1992; RODRÍGUEZ-MERCHÁN, 1997). Pacientes com hemofilia severa que não estão recebendo um tratamento específico muitas vezes sofrem hemorragias espontâneas, sem trauma aparente (QUEROL, 2011). Para aqueles com a forma moderada as hemorragias são normalmente relacionadas a trauma ou esforço excessivo durante a atividade física (QUEROL, 2011). Para Santos (2007) a hemofilia grave e moderada são as que mais causam deformidades e limitações às condições de vida do doente, levando por vezes, a incapacidades perma­nentes e seqüelas irreversíveis que influenciam no modo de vida da pessoa.

2.     Características clínicas X tratamento multidisciplinar

    A protelação e/ou um tratamento inadequado podem gerar uma série de alterações patológicas dentro da articulação, levando a artropatia dolorosa (RIBBANS; GIANGRANDE; BEETON, 1997). Sem a intervenção médica através da reposição dos fatores de coagulação e o acompanhamento fisioterapêutico preventivo, com a finalidade de se evitar incapacidade funcional e proporcionar melhor qualidade de vida para esses indivíduos, torna-se muito difícil evitar as complicações músculo-esqueléticas dessa moléstia que inclui limitações de movimentos articulares, hemartrose, hemorragias tissulares, aderências articulares fibróticas, alterações de marcha, assimetria de forças musculares, contraturas e artrite hemofílica; alterando a vida dos indivíduos hemofílicos. As hemartroses agudas são os tipos mais freqüentes de derrame no paciente com hemofilia. (RIBBANS; GIANGRANDE; BEETON, 1997).

    Além do comprometimento articular, a hemofilia determina ainda seqüelas musculares. Traumas mínimos podem resultar em grandes hematomas intramusculares (EILERT et al., 1993), que levam a grupos musculares tensos ou dolorosos desencadeando possíveis compressões de nervos periféricos (MARIE GAL; NAGATA, 1985). Embora a hemofilia não represente um risco de vida estatisticamente significativo, ela é considerada uma doença grave devido às complicações músculo-articulares já citadas (MARIE GAL & NAGATA; 1985).

    Em 1892, Konig (apud BUZZARD, 1997) estabeleceu a relação entre hemofilia e hemartrose. E apesar do envolvimento do aparelho locomotor não apresentar risco de vida ao indivíduo, as seqüelas podem ser muito incapacitantes para a vida do hemofílico. A porcentagem das articulações acometidas é de 44% joelho, 25% cotovelo, 14% tornozelo, 8% ombro, 5% quadril e os 4% restantes incluem pequenas articulações do corpo. O joelho é a articulação mais envolvida, isto se deve ao maior suporte de carga ou solicitação dessa articulação, que leva a um derrame sangüíneo que irá distender e pressionar a cápsula articular, causando dor e uma resposta inflamatória da membrana sinovial, além da adoção de uma postura antálgica com espasmo muscular associado. As reincidências da hemartrose determinarão a cronicidade desse quadro, com espessamento sinovial, fibrose dos tecidos, destruição e remodelação progressiva da cartilagem e dos ossos, associada à instabilidade osteoligamentar que irá favorecer a ocorrência de luxações, subluxações e calcificação de tecidos moles. Após os 30 anos de idade, 90% das articulações do joelho em pacientes hemofílicos apresentam destruição severa (EICKHOFF et al, 1997).

    A hemorragia do aparelho locomotor (articulações, músculos e subcutâneo) tem como principal característica a reincidência, principalmente nas articulações (WIBELINGER, 2009). As hemartroses e os sangramentos musculares são as manifestações hemorrágicas mais comuns e mais de­bilitantes nos hemofílicos, que acometem principalmente as articulações dos joelhos, cotovelos, tornozelos, ombro, coxo-femorais e punhos (ZAGO et al., 2001). É caracterizada por sensação de calor e formiga­mento nas primeiras duas horas, posteriormente, há leve desconforto e restrição de movimento, seguida de horas de dor, aumento de volume e de temperatura e limitação da mobilidade articular. Após tratamento adequado, há melhora da dor e diminuição da sensação de pressão intra-articular (CARAPEBA, 2006). O estágio final da hemartrose é a artropatia hemofíli­ca crônica, que é caracterizada por perda da movimentação articular devido às contraturas fixas em flexão e intensa atro­fia muscular, secundária ao desuso; além de deformidades da extremidade afetada (VILLAÇA et al., 2001).

    A hemartrose é quando ocorre hemorragia dentro da articulação, o que provoca sinovite, com hipertrofia da membrana devido à reabsorção do sangue e a absorção do segmento ferroso. A sinóvia transforma-se em pannus e invade a cartilagem articular, que então começa a degenerar, e ocorre uma fibrilação semelhante à da osteoartrite. Quando existe recidiva, o osso subcondral torna-se osteoporótico e ocorre o desenvolvimento de cistos ósseos, que podem acabar provocando o colapso da articulação. A hemartrose é o elemento clínico mais característico da hemofilia. Esses derrames articulares são sempre provocados por microtraumas e são mais freqüentemente notados nas grandes articulações, apenas nos casos mais graves da doença ocorrem hemorragias espontâneas (WIBELINGER, 2009).

    As lesões articulares podem evoluir na hemofilia desde uma osteoporose e irregularidade de superfície óssea até uma fase mais adiantada que pode determinar uma destruição articular com comprometimento grave para o paciente (MARINHO, 1985, LORENZI, 1992). A osteoporose desenvolve-se como resultado do desuso e imobilização articular (RODRÍGUEZ-MERCHÁN, 1997). A sinóvia anormal atuará de maneira similar a uma fístula artério-venosa, produzindo um excessivo suporte sangüíneo para a área das placas epifisárias, estimulando as placas de crescimento (RODRÍGUEZ-MERCHÁN, 1997).

    Para Wibelinger (2009), a hemartrose pode ser classificada em aguda, subaguda e crônica. Na hemartrose aguda ocorre tumefação, calor e dor. A dor é persistente e exacerbada ao repouso e ao movimento. Na subaguda é determinada pelo controle, gravidade e freqüência das hemorragias. Já na fase crônica ocorre espessamento da sinóvia e degeneração articular que inclui também fibrose intra-articular e destruição generalizada, levando a rigidez e atrofia muscular.

    As repetidas hemartroses e imobilizações no hemofílico levam rapidamente a atrofias musculares importantes. Os músculos, diretamente ou por intermédio dos tendões, representam proteção para a articulação. A hemorragia muscular é a segunda maior complicação dessa moléstia, ocorrendo geralmente no compartimento anterior do antebraço, panturrilha e ilío-psoas. Pode ser observado dor, aumento de volume e a incapacidade funcional que coloca as articulações movidas por esses músculos em posição de proteção (SAY, 2003). As hemartroses de repetição, quando não tratadas, estão associadas à degeneração articular, chamadas de artropatia hemofílica, tendo como conseqüência dor, deformidades articulares e impotência funcional grave (OLIVEIRA, 2009).

    Os primeiros achados clínicos indicativos de evolução da artropatia crônica são a hipotrofia muscular e a perda da mobilidade articular que se manifestam antes mesmo que apareça a dor mecânica e a deformidade articular. Nos joelhos e cotovelos observa-se uma limitação da extensão completa. Nos joelhos, quando surgem os sinais radiográficos da artropatia, é possível observar contratura em flexão irredutível. As deformidades axiais são comuns; nos joelhos pode aparecer atitude em valgo e rotação externa. A função articular dos tornozelos mantém-se mais preservada, apesar da perda da mobilidade. A dor é um sintoma importante da artropatia hemofílica crônica. Tem origem mecânica e no início responde bem aos antiinflamatórios e analgésicos, ao contrário da hemorragia aguda, que responde à reposição com concentrado de fator deficiente. Como fator estabilizador da articulação é fundamental a manutenção da força muscular, a fim de que não se estabeleça o ciclo vicioso: hemorragia repouso atrofia muscular instabilidade articular nova hemorragia (OLIVEIRA, 2009).

    O tratamento básico de um hemofílico consiste na reposição do fator deficiente, e este deve estar em concentração adequada para manutenção da hemostasia corporal. A dosagem do fator depende da gravidade, do tipo de hemofilia, do peso corporal e da sintomatologia (HEMOMINAS, 1995). O paciente necessita de acompanhamento multiprofissional e interdisciplinar, composto pelo médico, psicólogo, enfermeiro, odontólogo, fisioterapeuta e assistente social. Segundo Wibelinger (2009), a participação de profissionais, como enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, odontólogos, terapeutas ocupacionais além de hematologistas, fisiatras, fisioterapeutas e ortopedistas é muito importante para o tratamento destes pacientes. O tratamento fisioterapêutico é indispensável, pois os hemofílicos apresentam comprometimentos no sistema musculoesquelético, como a limitação de movimentos articulares, a hemartrose, as hemorragias tissulares, as aderências articulares fibróticas, as alterações de marcha, a assimetria de força muscular, a contratura e a artrite hemofílica, dentre outras (HEMOMINAS, 1995).

    O tratamento conservador com base na reposição de fatores de coagulação é o mais utilizado, apesar de não representar a cura para o indivíduo hemofílico, possibilita o controle de episódios hemorrágicos. Sobretudo, progresso significante tem sido feito recentemente na terapia genética para a hemofilia (VANDENDRIESSCHE; COLLEN; CHUAH, 2001). O tratamento dos pacientes com Hemofilia tem como finalidade o controle da dor, prevenção de deformidades, a prevenção de complicações respiratórias ou vasculares no paciente acamado, a recuperação da capacidade funcional de um músculo ou de uma articulação, a manutenção de um equilíbrio estático e dinâmico do sistema músculo-esquelético, o estímulo à participação da família e a reintegração do indivíduo no seu meio social e profissional (MUNHOZ, 2005).

    São poucos os trabalhos na literatura que relatam a atuação do fisioterapeuta em portadores de hemofilia no âmbito da prevenção e tratamento das complicações músculoesqueléticas decorrentes das hemorragias (MELO, 2010). O tratamento fisioterapêutico nos pacientes com hemofília trata-se de um assunto pouco discutido dentre os campos de atuação profissional do fisioterapeuta. Foram encontrados estudos internacionais que relatam os benefícios da fisioterapia na melhora dos sintomas dos pacientes hemofílicos, mas a fisioterapia no contexto nacional ainda é uma ciência nova e precisa ser explorada e pesquisada (MELO, 2010). Através dos cuidados gerais e da fisioterapia podemos ter como resultante a manutenção da mobilidade nas articulações, os músculos fortes e flexíveis, com os recursos de cinesioterapia (exercícios), correção postural, hidroterapia, entre outros, prevenindo as hemorragias intra-articulares, apontadas como maior problema dos portadores desta patologia. Com o auxílio do acompanhamento fisioterápico, todas as pessoas portadoras da hemofilia podem ser capazes de continuar com suas atividades diárias normais em casa, na escola e no trabalho (RODRIGUES, 2007).

    O manejo terapêutico do hemofílico representa uma situação especial para o fisioterapeuta. Tendo em vista a literatura consultada, podemos constatar que a maioria das alterações que ocorrem em pessoas com hemofilia pode ser evitada. Através dos cuidados gerais e da fisioterapia podemos ter como resultante a manutenção da mobilidade nas articulações, os músculos fortes e flexíveis, com os recursos de cinesioterapia (exercícios), correção postural, hidroterapia, entre outros, prevenindo as hemorragias intra-articulares, apontadas como maior problema dos portadores desta patologia. Com o auxílio do acompanhamento fisioterápico, todas as pessoas portadoras da hemofilia podem ser capazes de continuar com suas atividades diárias normais em casa, na escola e no trabalho (RODRIGUES, 2007).

3.     Hidroterapia

    Tendo em vista a escassez de publicações com estudos envolvendo técnicas de terapia fisioterapêutica, não foram encontrados na literatura estudos sobre os efeitos da hidroterapia em pacientes portadores de artrite hemofílica, portanto serão abordadas neste estudo, publicações sobre os efeitos fisiológicos da hidroterapia.

    Um dos recursos para diminuir os níveis de dor é a hidroterapia, que reduz as forças de compressão articular e promove o relaxamento muscular. É ainda um meio favorável para realizar o fortalecimento muscular, condicionamento físico, além de promover o movimento total da articulação acometida (PRENTICE; VOIGHT, 2003).

    A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que utiliza os efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos advindos da imersão do corpo em piscina aquecida como recurso auxiliar da reabilitação ou prevenção de alterações funcionais. As propriedades físicas e o aquecimento da água desempenham um papel importante na melhoria e na manutenção da amplitude de movimento das articulações, na redução da tensão muscular e no relaxamento (CAROMANO FA, 2001).

    A diminuição do impacto articular, durante atividades físicas, induzida pela flutuação, causa redução da sensibilidade à dor, diminuição da compressão nas articulações doloridas, maior liberdade de movimento e diminuição do espasmo doloroso. O efeito de flutuação auxilia o movimento das articulações rígidas em amplitudes maiores com um aumento mínimo de dor (RUOTI RG, TROUP JT, BERGER RA, 1994).

    A dor nas articulações afetadas conduz à tensão e ao espasmo em certos grupos musculares que atuam sobre elas direta ou indiretamente. Na piscina, o calor da água que circunda a articulação alivia a dor e relaxa a musculatura periarticular. A flutuação também proporciona a diminuição da tensão sobre articulações. A limitação da movimentação, assim como a rigidez articular são reduzidas devido ao alívio da dor e a sustentação das articulações pela flutuação, durante a movimentação (SKINNER, A. T. E THOMSON, A. M, 1985).

    A fisioterapia aquática oferece uma gama de benefícios e resultados adicionais aos fornecidos pelos exercícios e técnicas terrestres, tanto a curto quanto a longo prazo. Por combinar componentes e vantagens de numerosas teorias e técnicas de exercícios, vem sendo amplamente utilizada no meio médico. A expansão e aceitação dessa técnica de reabilitação resultam da resposta positiva dos pacientes e da alta taxa de sucesso quanto a resultados e, às vezes, o único meio que permite a movimentação do paciente com doença reumática (BIASOLI MC, MACHADO CMC, 2006).
Normalmente, a equipe médica avalia o paciente e estabelece programas e diretrizes com procedimentos variados para acomodar as necessidades individuais e modificar as rotinas estruturadas do paciente. O médico realiza uma avaliação física e encaminha para o fisioterapeuta que irá completar esta avaliação e projetar um programa de exercícios que se adeque às necessidades individuais e, ao mesmo tempo, monitorar a cada sessão os níveis de fadiga e dor, entusiasmo, motivação e ganhos funcionais do paciente. Reavaliações são realizadas periodicamente para determinar e graduar o nível de recuperação e traçar novos objetivos para evoluir as habilidades do meio aquático para o uso de tais habilidades também ao sol (BIASOLI MC, MACHADO CMC, 2006).

Considerações finais

    Ao final deste estudo, destaca-se a relevância da realização de um estudo de revisão bibliográfica, pois este permite uma consistente, porém breve reflexão em relação a produção científica já publicada, em determinada época sobre um tema específico. Entretanto, ao reunir as publicações sobre artrite hemofílica, percebe-se que a gama de estudos vem crescendo ao longo dos anos, porém ainda é pequena, principalmente em relação as opções de tratamento desta patologia, que auxiliam o profissional no momento de traçar sua estratégia para a reabilitação do indivíduo acometido por esta afecção.

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