A mão reumatóide
A mão reumatóide é uma doença que deforma e incapacita as mãos do indivíduo que dela padece. À falta de outro meio eficaz, a cirurgia é, muitas vezes, a única solução. Mas há que distinguir duas formas de cirurgia: a preventiva precoce, que permite controlar a evolução da doença; e a cirurgia reconstrutiva ou paliativa, que é utilizada em casos graves e entendida como último recurso de tratamento.
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A mão reumatóide consiste numa deformação lenta e progressiva que afecta os tecidos moles, causando rigidez das articulações e falta de força. O avanço da doença traduz-se num processo gradual. Dessa forma, o indivíduo vai introduzindo na sua vivência diária novos hábitos que lhe permitem adaptar-se às limitações que possui. Só que, por vezes, numa fase em que o paciente já se encontra bastante incapacitado, a cirurgia reconstrutiva ou paliativa é a única solução. Por outro lado, a cirurgia preventiva ajuda a suster a evolução da doença.
Nas palavras do Dr. João Mota da Costa, assistente hospitalar de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética da Unidade de Artroscopia do Hospital de S. Louis e cirurgião plástico do Hospital de Santa Maria, «esta doença dos tecidos moles é uma sinovite, não só das articulações, mas também da sinóvia dos tendões, que provoca a deformação tão característica com tumefacção das áreas atingidas, e quando falamos de cirurgia preventiva na mão reumatóide pensamos essencialmente na excisão da sinóvias (sinovectomia) das articulações e tendões.»
A sinovite é uma inflamação na membrana sinovial. Esta membrana segrega a sinóvia – líquido que lubrifica as articulações – e reveste as cavidades articulares, interpondo-se entre dois ossos.
Manifestações da doença reumatismal
A sinovite da articulação com inflamação crónica tem várias consequências. Segundo João Mota da Costa, «leva progressivamente à destruição dos ligamentos, ocasionando luxação articular com grande instabilidade. A disfunção existente na instabilidade articular é tão grande como a provocada pela destruição articular na sinovite articular. A acção contínua da sinovite leva à perda da superfície articular, resultando em instabilidade ou, mais raramente, em falta de mobilidade dessa articulação».
A intervenção cirúrgica é indicada, neste caso, como forma de prevenir o agravamento da doença. «A sinovectomia precoce pode prevenir completa ou parcialmente este processo, aliviando simultaneamente a dor e corrigindo a tumefacção, evitando-se assim um tipo de cirurgia mais radical», salienta João Mota da Costa. As manifestações da doença reumatismal não se limitam às articulações. A sinovia dos tendões flexores e extensores pode também ser afectada. Como explica o cirurgião plástico, «a proliferação de sinóvia pode ser enorme, provocando alterações intersticiais do tendão que podem levar à sua rotura, muito embora o problema das roturas tendinosas seja não só a sinovite erosiva como também um problema de obstrução mecânica».
A sinovite dos flexores, diz o especialista, «pode manifestar-se com dedo em gatilho ou como síndroma do canal cárpico. Na maioria das situações, o dedo em gatilho é uma expressão de lesão muito maior do que um simples nódulo no tendão, requerendo tratamento. A tumefacção e proliferação sinovial ao nível do canal cárpico causa dor, fraqueza da pinça entre o primeiro e o segundo dedo, limitação na flexão e extensão dos dedos e alteração de sensibilidade no território sensitivo do nervo mediano, com as características parestesias (parecem agulha a picar, dizem os doentes), requerendo descompressão do canal cárpico para melhoria da sintomatologia»
Afinal, que resultados podem ser obtidos numa sinovectomia radical dos tendões flexores na mão reumatóide? João Mota da Costa revela satisfação na aplicação desta cirurgia, porque se regista «alívio da dor, recuperação dos movimentos dos dedos e aumento de força», de modo que a sinovectomia radical «tem sido praticada precocemente de uma maneira regular. Se coexistir com as alterações tendinosas uma hipertrofia sinovial dolorosa das metacarpofalângicas ou interfalângicas, a sinovectomia articular poderá ser efectuada no mesmo ou num outro tempo operatório».
Os tendões extensores «estão envolvidos por tecido sinovial ao nível do dorso do punho, zona em que este ligamento forma túneis para os tendões deslizarem por cima da articulação do punho, em compartimentos estanques, que impedem os tendões de se dilatarem. A invasão dos tendões por tecido sinovial provoca alterações intersticiais com fraqueza do tendão e rotura».
O que fazer, então, no caso de se verificarem roturas tendinosas? A opinião deste médico especialista aponta para a correcção das roturas tendinosas através da transferência de tendões. «Nestes casos a recuperação funcional torna-se mais difícil, não só pela maior complexidade da cirurgia, como também pela imobilização pós-operatória durante cerca de quatro semanas, que a reconstrução tendinosa implica», adverte João Mota da Costa.
Cirurgia tardia
A cirurgia tardia é aplicada como técnica reconstrutiva ou, nos casos mais graves, paliativa, no sentido de mitigar o sofrimento do paciente.
Sendo assim, resta saber que tipo de cirurgia é aconselhável a cada situação. A articulação do punho «necessita de sinovectomia, frequentemente associada à excisão da cabeça do cúbito, com correcção cirúrgica das roturas tendinosas que eventualmente tenham ocorrido e nos casos mais graves a fusão do punho, bloqueando a sua mobilidade dolorosa ou a substituição da articulação por uma artificial através da colocação de uma prótese».
Nas articulações mais próximas dos dedos (metacarpofalângicas) «devem ser efectuadas as sinovectomias», enquanto que nos casos em que a destruição dessas articulações é muito grande «deve proceder-se à sua substituição (artroplastia), com próteses articulares para manter a mobilidade dos dedos e a correcção do desvio cubital dos dedos, conhecida como deformação em golpe de vento ou barbatana de baleia», explica João Mota da Costa.
Quanto à solução a aplicar às articulações interfalângicas, o especialista indica «as reconstruções tendinosas das deformações em botoeira e em colo de cisne», classificadas como «situações de difícil resolução, em que muitas vezes se tornam necessários enxertos do tendão. As artroplastias com próteses ao nível das interfalângicas proximais devem efectuar-se sempre que exista um adequado balanceamento tendinoso ou que este possa ser recriado». Para os casos mais graves, procede-se a «fusões articulares (artrodeses). Nas interfalângicas distais, quando afectadas, está apenas indicada uma artrodese em posição funcional, se houver grande deformação, instabilidade ou dor».
Sobre o polegar, diz ainda que «geralmente as três aplicações são afectadas, necessitando de correcção cirúrgica com artrodese ou artroplastias, com substituição articular por próteses especialmente concebidas para esse fim».
A substituição da articulação por uma prótese é benéfica para o paciente? Esta é uma questão sobre a qual o cirurgião plástico não tem dúvidas: «As próteses têm-se mostrado de grande utilidade na recuperação da mobilidade do punho e dedos, nomeadamente das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, correcção da deformação e diminuição da dor.»
Recuperação lenta
Depois da operação, a reabilitação do doente é o passo seguinte. Neste tipo de cirurgias, João Mota da Costa explica que «a recuperação é geralmente lenta, sendo fundamental, para se atingir um bom resultado, um período de fisioterapia com um terapeuta experiente na recuperação da função da mão, que permita obter a maior amplitude de movimentos, de estabilidade articular e de força que a cirurgia veio proporcionar à mão operada».
Este especialista insiste na colaboração estreita entre os profissionais de saúde envolvidos no tratamento da doença reumatóide da mão: o reumatologista e o cirurgião da mão, «que devem colaborar desde cedo, dando ênfase ao tratamento preventivo precoce e não ao tratamento reconstrutivo tardio que, com toda a sua complexidade e dificuldade de recuperação funcional, que deve ser utilizado como recurso. A colaboração do terapeuta da mão vem completar este triângulo em volta da recuperação da função da mão dos doentes reumatológicos».
http://saude.sapo.pt/gkB5/109559.html (10-02-2006)
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Nas palavras do Dr. João Mota da Costa, assistente hospitalar de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética da Unidade de Artroscopia do Hospital de S. Louis e cirurgião plástico do Hospital de Santa Maria, «esta doença dos tecidos moles é uma sinovite, não só das articulações, mas também da sinóvia dos tendões, que provoca a deformação tão característica com tumefacção das áreas atingidas, e quando falamos de cirurgia preventiva na mão reumatóide pensamos essencialmente na excisão da sinóvias (sinovectomia) das articulações e tendões.»
A sinovite é uma inflamação na membrana sinovial. Esta membrana segrega a sinóvia – líquido que lubrifica as articulações – e reveste as cavidades articulares, interpondo-se entre dois ossos.
Manifestações da doença reumatismal
A sinovite da articulação com inflamação crónica tem várias consequências. Segundo João Mota da Costa, «leva progressivamente à destruição dos ligamentos, ocasionando luxação articular com grande instabilidade. A disfunção existente na instabilidade articular é tão grande como a provocada pela destruição articular na sinovite articular. A acção contínua da sinovite leva à perda da superfície articular, resultando em instabilidade ou, mais raramente, em falta de mobilidade dessa articulação».
A intervenção cirúrgica é indicada, neste caso, como forma de prevenir o agravamento da doença. «A sinovectomia precoce pode prevenir completa ou parcialmente este processo, aliviando simultaneamente a dor e corrigindo a tumefacção, evitando-se assim um tipo de cirurgia mais radical», salienta João Mota da Costa. As manifestações da doença reumatismal não se limitam às articulações. A sinovia dos tendões flexores e extensores pode também ser afectada. Como explica o cirurgião plástico, «a proliferação de sinóvia pode ser enorme, provocando alterações intersticiais do tendão que podem levar à sua rotura, muito embora o problema das roturas tendinosas seja não só a sinovite erosiva como também um problema de obstrução mecânica».
A sinovite dos flexores, diz o especialista, «pode manifestar-se com dedo em gatilho ou como síndroma do canal cárpico. Na maioria das situações, o dedo em gatilho é uma expressão de lesão muito maior do que um simples nódulo no tendão, requerendo tratamento. A tumefacção e proliferação sinovial ao nível do canal cárpico causa dor, fraqueza da pinça entre o primeiro e o segundo dedo, limitação na flexão e extensão dos dedos e alteração de sensibilidade no território sensitivo do nervo mediano, com as características parestesias (parecem agulha a picar, dizem os doentes), requerendo descompressão do canal cárpico para melhoria da sintomatologia»
Afinal, que resultados podem ser obtidos numa sinovectomia radical dos tendões flexores na mão reumatóide? João Mota da Costa revela satisfação na aplicação desta cirurgia, porque se regista «alívio da dor, recuperação dos movimentos dos dedos e aumento de força», de modo que a sinovectomia radical «tem sido praticada precocemente de uma maneira regular. Se coexistir com as alterações tendinosas uma hipertrofia sinovial dolorosa das metacarpofalângicas ou interfalângicas, a sinovectomia articular poderá ser efectuada no mesmo ou num outro tempo operatório».
Os tendões extensores «estão envolvidos por tecido sinovial ao nível do dorso do punho, zona em que este ligamento forma túneis para os tendões deslizarem por cima da articulação do punho, em compartimentos estanques, que impedem os tendões de se dilatarem. A invasão dos tendões por tecido sinovial provoca alterações intersticiais com fraqueza do tendão e rotura».
O que fazer, então, no caso de se verificarem roturas tendinosas? A opinião deste médico especialista aponta para a correcção das roturas tendinosas através da transferência de tendões. «Nestes casos a recuperação funcional torna-se mais difícil, não só pela maior complexidade da cirurgia, como também pela imobilização pós-operatória durante cerca de quatro semanas, que a reconstrução tendinosa implica», adverte João Mota da Costa.
Cirurgia tardia
A cirurgia tardia é aplicada como técnica reconstrutiva ou, nos casos mais graves, paliativa, no sentido de mitigar o sofrimento do paciente.
Sendo assim, resta saber que tipo de cirurgia é aconselhável a cada situação. A articulação do punho «necessita de sinovectomia, frequentemente associada à excisão da cabeça do cúbito, com correcção cirúrgica das roturas tendinosas que eventualmente tenham ocorrido e nos casos mais graves a fusão do punho, bloqueando a sua mobilidade dolorosa ou a substituição da articulação por uma artificial através da colocação de uma prótese».
Nas articulações mais próximas dos dedos (metacarpofalângicas) «devem ser efectuadas as sinovectomias», enquanto que nos casos em que a destruição dessas articulações é muito grande «deve proceder-se à sua substituição (artroplastia), com próteses articulares para manter a mobilidade dos dedos e a correcção do desvio cubital dos dedos, conhecida como deformação em golpe de vento ou barbatana de baleia», explica João Mota da Costa.
Quanto à solução a aplicar às articulações interfalângicas, o especialista indica «as reconstruções tendinosas das deformações em botoeira e em colo de cisne», classificadas como «situações de difícil resolução, em que muitas vezes se tornam necessários enxertos do tendão. As artroplastias com próteses ao nível das interfalângicas proximais devem efectuar-se sempre que exista um adequado balanceamento tendinoso ou que este possa ser recriado». Para os casos mais graves, procede-se a «fusões articulares (artrodeses). Nas interfalângicas distais, quando afectadas, está apenas indicada uma artrodese em posição funcional, se houver grande deformação, instabilidade ou dor».
Sobre o polegar, diz ainda que «geralmente as três aplicações são afectadas, necessitando de correcção cirúrgica com artrodese ou artroplastias, com substituição articular por próteses especialmente concebidas para esse fim».
A substituição da articulação por uma prótese é benéfica para o paciente? Esta é uma questão sobre a qual o cirurgião plástico não tem dúvidas: «As próteses têm-se mostrado de grande utilidade na recuperação da mobilidade do punho e dedos, nomeadamente das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, correcção da deformação e diminuição da dor.»
Recuperação lenta
Depois da operação, a reabilitação do doente é o passo seguinte. Neste tipo de cirurgias, João Mota da Costa explica que «a recuperação é geralmente lenta, sendo fundamental, para se atingir um bom resultado, um período de fisioterapia com um terapeuta experiente na recuperação da função da mão, que permita obter a maior amplitude de movimentos, de estabilidade articular e de força que a cirurgia veio proporcionar à mão operada».
Este especialista insiste na colaboração estreita entre os profissionais de saúde envolvidos no tratamento da doença reumatóide da mão: o reumatologista e o cirurgião da mão, «que devem colaborar desde cedo, dando ênfase ao tratamento preventivo precoce e não ao tratamento reconstrutivo tardio que, com toda a sua complexidade e dificuldade de recuperação funcional, que deve ser utilizado como recurso. A colaboração do terapeuta da mão vem completar este triângulo em volta da recuperação da função da mão dos doentes reumatológicos».
http://saude.sapo.pt/gkB5/109559.html (10-02-2006)
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