Artrodese da Coluna Vertbral


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INTRODUÇÃO:

A artrodese é um procedimento cirúrgico que limita a mobilidade de uma parte da coluna. É uma fusão de vértebras decorrente de alguns motivos como dor, deformidade, fratura ou tumores que acometem a coluna vertebral (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001). Existem três procedimentos gerais que podem ser realizados nos problemas ósseos e articulares, são eles: osteotomia, artroplastia e artrodese (O´SULLIVAN, 2004). A artrodese é realizada geralmente através de materiais de osteossíntese (parafusos pediculares e cages), que variam conforme a qualidade do osso, via de acesso empregada (anterior, posterior ou póstero-lateral), ou a patologia da coluna que necessita cirurgia. Também depende do fator instabilidade do corpo vertebral e esta pode ser já existente, como no caso das Espondilolisteses seja ela de origem congênita, traumática ou degenerativa. Outras indicações da artrodese incluem a presença de lesão neurológica evolutiva e por dor intratável. Este procedimento consiste na colocação de implantes unindo as vértebras afetadas associado à colocação de enxerto ósseo, geralmente obtida do osso da bacia do paciente (GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001).
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Existem várias técnicas e várias abordagens para uma artrodese. Ela poderá ser realizada por uma incisão cirúrgica nas costas, abdômen ou até em ambas. Pode-se ou não utilizar implantes metálicos para ajudar na fixação. Em certos casos, pode-se lançar mão de recursos de cirurgia minimamente invasiva, ou outras técnicas alternativas. Como há várias opções possíveis, a decisão sobre a técnica específica a ser empregada em cada caso depende do estudo das particularidades de cada paciente e também das preferências e experiência do cirurgião. A recuperação de uma artrodese é lenta, pois a fusão óssea completa é um processo que leva meses para ocorrer, por isso, é bom ter em mente que os resultados positivos podem demorar para aparecer. É uma cirurgia que demanda entendimento e compromisso do médico, equipe interdisciplinar e do paciente com um longo processo de recuperação (O´SULLIVAN, 2004). O sucesso da cirurgia está condicionado à ocorrência de uma fusão óssea verdadeira nos meses que seguem ao procedimento, e os índices de fusão são menores nos fumantes, obesos, diabéticos, portadores de osteoporose e nos pacientes portadores de alguma doença grave, ou que já tenham feito radioterapia (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001). 

COMPLICAÇÕES DURANTE A CIRURGIA

A lesão neurológica por ocasião da cirurgia permanece sendo a complicação mais devastadora. (CAMPBELL´S, 1997). Outros autores apontam maiores riscos pelo despertar do paciente entubado, da anestesia, o que poderia causar uma extubação acidental, pois qualquer movimento pode provocar um deslocamento da instrumentação espinhal (ENGLER, G.L.1989).

COMPLICAÇÕES APÓS A CIRURGIA

A atelectasia é uma causa comum de febre após a cirurgia, mudanças de decúbito, as manobras respiratórias e a tosse poderão contornar o problema. O uso de terapia por inalação, com respiração por pressão positiva intermitente poderá trazer benefícios aos pacientes. Atualmente é utilizada a espirometria incentivada (CAMPBELL´S, 1997).

COMPLICAÇÕES TARDIAS

As complicações tardias são as pseudartroses e a recidiva da deformidade. A pseudoartrose indica um fracasso da operação, quanto ao atendimento de suas finalidades. A recidiva da deformidade é comumente causada por uma ou mais pseudartroses, mas pode também ser causada pelo encurvamento da massa de fusão, fratura traumática da massa de fusão ou pela adição, à curva de uma ou mais vértebras adjacentes superiores ou inferiores à fusão, alongando a curva (O´SULLIVAN, 2004). Num estudo sobre fusões da coluna vertebral lombossacral realizada com 594 pacientes, Cleveland e Cols encontraram pseudoartrose em 119 pacientes, uma incidência de 20% (CAMPBELL´S, 1997).

TRATAMENTO APÓS ARTRODESE

O tratamento em geral vai depender de diversos fatores, como a escolha dos procedimentos pós-operatórios específicos, da intervenção cirúrgica realizada, da extensão do envolvimento articular antes da cirurgia, das características individuais do paciente e das manifestações da doença (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001). As opiniões variam quanto ao tratamento apropriado após fusão espinhal. Comumente o paciente é colocado em uma cama firme e colchão macio. O tempo de repouso ou de uso de dispositivos de sustentação externa como colares cervicais, coletes lombares etc, irão variar conforme o estado patológico, localização e extensão da fusão (CAMPBELL´S,1997). Outrora, acreditava-se que o paciente devia ser mantido em repouso absoluto na cama por pelo menos 6 semanas. Muitos outros autores permitiam a deambulação com uma sustentação leve, logo após a cirurgia. Para alguns casos em que se realizaria uma artrodese, hoje existe a alternativa da artroplastia de coluna, um tipo de cirurgia em que é feita a reconstrução das estruturas da coluna com materiais que permitem a manutenção do movimento (O´SULLIVAN, 2004). A artroplastia é um novo tipo de filosofia no tratamento cirúrgico das patologias da coluna, possibilitada pelo avanço tecnológico no desenvolvimento de materiais específicos. Antes dela, as cirurgias da coluna podiam ser classificadas em dois grandes grupos: a descompressão neural e a artrodese. O objetivo da cirurgia era liberar uma estrutura nervosa que estivesse apertada, como nos casos de hérnia de disco ou estenose espinhal. Na artrodese de coluna é realizada uma fixação das estruturas, com objetivo de trazer a anatomia da coluna próximo do normal, mas isso é feito à custa da perda da mobilidade de um ou mais segmentos, reduzindo o movimento e originando conseqüências mecânicas no processo de desgaste espinhal. Diferente das artrodeses, a artroplastia não implica na perda do movimento, permitindo uma menor limitação pós-operatória e um maior retardo no processo degenerativo (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001). 
 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A fisioterapia está recomendada no pós-operatório das artrodeses para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus objetivos primários são restaurar a função e diminuir dor. O pós-operatório imediato e o tratamento de reabilitação são modelados por uma variedade de fatores, que incluem o tipo de prótese assim como a técnica e o acesso cirúrgico (O´SULLIVAN, 2004). O tratamento inicial inclui exercícios terapêuticos, transferências e treino de marcha, ainda instruções sobre as atividades de vida diária. (GANZ & VIELLION, 1996). A fisioterapia é de extrema importância, pois o paciente necessitará ser instruído quanto aos procedimentos e meios de prevenir ou proteger o local da fixação. Entre os procedimentos que a fisioterapia pode realizar encontra-se: exercícios de conscientização da postura correta, alongamentos ativos e passivos, reeducação postural, prevenção de novas deformidades, fortalecimentos a tomada de consciência do corpo e imagem corporal e conservar a flexibilidade da coluna (GRIEVE, 1994; BASMAJIAN,1987).

CONCLUSÃO


 Conforme vimos, conclui-se que a cirurgia da coluna é um procedimento extremamente delicado seja qual for à técnica utilizada e a sua recuperação é lenta. O sucesso da cirurgia depende de vários fatores e está condicionado à ocorrência de uma fusão óssea que leva meses para acontecer. Além disso, existem várias complicações que podem ocorrer durante ou após a cirurgia. A fisioterapia, tem papel importante no pós- operatório imediato e tardio, proporcionando uma recuperação mais rápida e eficaz ao paciente, evitando recidivas e melhorando a qualidade de vida do mesmo.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
 
Basmajian, John V. Terapêutica por Exercícios, Terceira edição, Editora Manole, São Paulo, 1987.
 
Campbell, Willis C, M.D. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Volume V, Editora Manole. São Paulo, 1997.
 
Engler GL. Preoperative and intraoperative considerations in adolescent idiopathic scoliosis, AAOS Inst Couse Lect 38:137, 1989
 
Gabriel, Maria R. Serra; Petit, J. Diaz; Carril, Mª L. de Sande. Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia, Rio de Janeiro: Revinter, 2001
 
Ganz, SB,and Viellion, G: Pré-and post-surgical management of the hip and Knee. I Wegener, ST, et al (eds): Clinical Care inthe Rheumatic Disease. American College of Rheumatology, Atlanta, 1996, pg103.
 
Grieve, Gregory P.: Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral, São Paulo, Editora Panamericana, 1994.
 
O´Sullivan, Susan B.II,Schmitz, Thomas J. (editores): Tradução de Fernando Augusto Lopes, Lilia Breternitz Ribeiro. 2º edição. Barueri- SP: Manole, 2004.


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